本案患者平素性格内向，肝气疏泄不及，气血运行不畅，木郁土壅，横逆犯胃，肝胃气滞，故见上腹部胀满阵作。木克脾土，脾气虚弱，水湿内生，湿郁日久生热，湿热之邪蕴蒸肝胆，少阳枢机不利则耳鸣，湿浊中阻，清阳不升则健忘。郁热扰心，心神不宁，故见夜寐欠安。脾虚为胃行津液力弱，水少舟难，大便干结而无力。舌黯示血运不畅，苔白腻主湿邪内生，脉弦为木郁之象。

首诊方中，川楝子疏肝泄热、消胀除满。延胡索助川楝子疏肝行气。法半夏辛散助升，功善和胃降逆、消痞散结，除胃脘之滞气。白芷助半夏和胃而止痛。黄连配半夏辛开苦降，除中焦湿热，并能清心养神。金钱草清利肝胆之湿热。玄参滋阴润燥，助水行舟。生地助玄参养阴生津、润肠通腑；与黄连配伍可助养心阴安心神。女贞子滋养少阴厥阴之阴，肉苁蓉补肾助阳，增行舟阳动之用。急则治标，腑气不通，用大黄通腑化浊，以通为补。砂仁助湿行气，醒脾开胃。甘草健中气，和诸药。诸药共奏疏肝和胃、清热化湿、行阴阳、通腑浊之功，以通为补，健运中焦。二诊患者上腹胀满明显改善，气机得通，湿热得去，大便通畅，腑气顺降，仍耳鸣阵作，前方去半夏、金钱草、玄参、生地、黄连、大黄，加木香、陈皮、枳壳、大腹皮辛开苦降，温通中焦气机，助脾胃纳运之功。去女贞子，加土茯苓清热化湿和胃，加夜交藤、煅牡蛎养血平肝、安神助眠。

便秘一症，其因多种。病位在阳明大肠，喜润恶燥，增液助之。肾司二便，补肾助大肠之力。脾升胃降，助大肠之行，参、芪之类。肺与大肠相表里，肺气肃降，腑气得通，杏仁、厚朴之类。腑气以通为顺，以降为和。急则治标，通腑为先，将军之用。以通为补，纳化方行，后续有源。

肝属木，中焦脾胃属土，土赖木之疏而受纳、生化。在生理功能上，肝主疏泄，脾胃主运化、腐熟水谷。唯肝之疏泄功能正常，脾胃才能正常受纳、腐熟及运化。肝为将军之官，体阴而用阳。《内经》有载：“年过半百，阴气自半”。本案患者年已过七七，绝经后肝肾阴血不足，则阳用易过，亢则为害。在病理上，表现为肝木克伐脾土太过。因胃为阳土，肝气犯胃，从阳化热，可见胃脘、食管灼热；胃气上逆，故见恶心阵作；胃不和则卧不安，故见失眠。脾为阴土，肝气乘脾，从阴化寒，脾气虚弱，清阳不升，运化无力，故见食欲不振、便溏。“足厥阴肝经之脉，……抵小腹，……络胆，上贯膈，布胁肋……”肝之阴体不足，经脉失荣，气血运行不畅，不通则痛，故见右肋下至少腹胀痛。舌淡提示脾气亏虚，质黯主气血不畅，苔白腻为湿浊内生。脉沉主里。本案病位在肝、脾、胃，属虚实寒热错杂之痞满。

首诊方中，重用川楝子为君，本品入肝经，味苦性寒，苦能顺降逆气，寒性引阳入阴，功善疏肝泄热、行气止痛。海螵蛸为臣，取其制胃之酸以治标。陈皮辛开助脾气升清，苦燥温运助脾气生化。木香辛开助脾苦降助胃，温助运化，以达健脾和胃、消食和中。大腹皮、砂仁辛行温运，化湿和胃、健脾止泻以助木香之力。茯苓皮取其淡渗利湿，协助回复脾气健运之功。白芍酸走肝体，微寒入阴，苦降逆气，敛阴养血助肝体，柔肝抑肝制其亢，治病之本。延胡索功擅活血行气，助川楝子疏泄肝郁，行气止痛。首乌藤养血安神助白芍养肝阴体，妙取藤走经脉，兼能疏通气血。煅牡蛎平抑肝阳助白芍制肝阳之用，煅用兼能制酸。生甘草其用意有三，一为甘补脾气；二为调和诸药，本方土木共治，脾胃同调，寒温并用，虚实共举，力虽不强，意在其中；三为生用取其清热之力。二诊患者胃脘、食管灼热消失，恶心缓解，食欲改善，肋下少腹痛，脾虚便溏。效不更方，酌加车前子引水湿偏走小肠，利小便而实大便，加野菊花以清热解毒，调节胃肠功能。此方虽无健脾专药，但辛升苦燥温运实为健脾之法。虽无降逆和胃专药，但平肝、苦降寓其内，肝气降则胃逆自除。

患者中老年女性，平素性急易怒，肝体阴而用阳，主疏泄，调畅情志，在志为怒。郁怒伤肝，肝气不疏，肝郁气滞，木郁土壅，横逆犯胃，气机不畅，故见胃脘胀满反复发作。气机不畅，胃之纳化腐熟功能不足，故胃脘胀满于餐后诱发或加重。久怒化火，暗耗肝阴，恰逢患者七七已过，天癸已竭，地道不通，肝肾同源，厥阴肝体不足，肝肾阴虚，肝阳易亢，肝火易动。脾开窍于口，木旺克脾，脾气亏虚，运化不足，清浊混杂而下，故见大便不成形。邪之所凑，其气必虚，上炎之火蕴而成毒，偏走脾窍，腐肉成疡。舌黯主营血运行不畅，舌红有裂纹、无苔为阴精不足的表现，脉弦为肝阳内动之象。

首诊方中，川楝子味苦性寒，入肝经，可引阳入阴，顺降逆气，疏肝泄热、行气消胀而止痛，用为君药。白芷、延胡索共为臣药，白芷辛散温通，行胃气以消胀止痛，延胡索入肝脾之经脉，助川楝子行气解郁，令壅土得疏。女贞子苦降甘凉走肝体，清补肝肾之阴，助柔敛肝阳、清降肝火。苦参清心利尿，引热下行，子盗母气，助降肝火。玄参甘寒滋阴凉血、苦降上炎之火毒。茯苓皮淡渗利水、助脾运化，水从小便而走，大便得实。木香辛开苦降温运，助行气机，健脾和胃，化滞消食。乌药、大腹皮辛散温通，加强行气宽中消胀之力。加野菊花清热解毒，用白芍助女贞子敛阴养血、敛阳平肝，以葛根助脾升津、升阳止泻。诸药合用，肝郁得疏，肝阴得养，肝火得退，中焦脾胃气机得通，胃纳脾运之功恢复。二诊时患者脘胀明显减轻，去延胡索、女贞子、白芍、葛根，加黄芪、白术健补脾气，脾气旺则木不得乘，土生肺金，肝木得制。口腔溃疡得愈，去玄参、苦参、野菊花，独加黄连祛少阴心火，降有余之肝火，并使心肾水火既济，肝火无源以生。更加神曲、砂仁消食和中、醒脾开胃，同黄芪、白术相合，共健中土之意。

太阴之脾为极寒之地，阳用为现，处方用药宜辛开苦降温通灵动之品。厥阴之肝为阴阳之界，体阴用阳，阴体易虚，阳用易过，处方用药宜苦降甘凉/寒、滋养肝阴、清敛肝阳之品。

王老指出，痞满病因虽多，然其病机总不离中焦阻滞、气机升降失常，与肝脾胃密切相关。本案证属脾阳不振、胃气壅滞，王老治以调中健脾、和胃导滞。方中黄芪健脾益气、升举清阳；木香、乌药、川楝子、大腹皮行气导滞、宽中消痞；砂仁、半夏化湿和胃除痞；焦神曲消食导滞；首乌藤、煅牡蛎安神定志；甘草调和诸药。诸药合用，可令脾胃运化恢复正常，方证相符，疗效显著。