4　弦、涩、急(滞)是判断寒凝证必备脉象要素

李老论述汗法、寒凝证相关的主要脉象有沉、弦、拘、急、紧、痉、涩、滞、细。下面笔者将详细论述这些脉象的相互关系。

沉、细:沉脉包括正气不足不能鼓荡气血与邪气阻滞气血不能外达两个方面[1]。传统观点认为,“浮脉主表”,“沉脉主里”[5],李老多年临床观察发现表证多出现沉脉,尤其是寒邪外袭,则脉管收缩,气血受遏,脉沉多见[6]。脉沉与脉细原理相似,因受寒邪收引之性,上下而言则脉位沉,横向左右而言则脉管细。

弦:“弦脉对脉位、至数没有特定要求。典型的弦脉,脉力当满张有力,但亦可出现弦而无力之脉。脉体可细,可不细,或大,但一定要长。”“主要特征是指脉象端直如弓弦,直上下行,且脉力强于长脉。”“寒盛则阳损,脉失温煦而脉弦。”[7]弦脉是由于感受寒邪后,脉管拘挛收缩而出现脉体偏硬的脉象,由于脉体硬,则必然脉易于触摸而长。王振强运用寒痉汤之微汗法治疗下肢动脉硬化闭塞之寒凝证以脉沉弦为判断要点[8],说明沉、弦是寒凝证的重要脉象要素。但是热邪、阴虚等化风之后,亦可以出现弦象,鉴别要点为:寒凝脉为寒收引,属于由外向内,故而脉多沉、涩、细、滞;化风脉为阳邪化风,属于由里向外,故而脉多浮而大,多兼滑、数之象。关键点为振幅,即脉涩与否。

涩:“寒邪凝泣所致。寒为阴邪,其性收引、敛降、凝泣。寒客则气血收引凝泣,故脉涩。”“只要脉来之搏起振幅小,就是涩脉。”[2,7]

急、滞:寒主收引,脉管收缩拘挛而紧张度增高,故而脉管搏起时可有受阻滞之滞感,因正气受阻故而可有躁动不安之急象,与火郁之躁数脉[9]相类似。急与滞是同时存在的,因脉受阻滞而滞,因滞而急或急数。

拘:于海[10]认为拘脉与紧脉类似,但敛束之象更明显,具有痉挛的感觉,二者均属于痉脉。实际上紧脉为寒邪收引,血脉亦可出现痉挛,同时李老只提到拘脉一词,常说脉具有拘象,但并未给出拘脉的脉象特点与主病,说明拘并非是一种脉,而是一种像,即寒邪收引,脉管、筋脉出现拘挛收缩之象。正如沙茵茵[11]总结的拘为弦,紧有拘急、抽动之感,李老有的弟子将其描述为“如水滴滴落在桌子上时先散开后因张力回收聚一下的感觉”。

紧:紧脉脉位、至数不定,可浮可沉,或迟或数,因受寒邪拘束,故脉体偏细,有拘急敛束之象[7]。紧脉可主寒(虚寒、实寒)、邪阻(宿食、热邪)等[7]。因寒主收引,故主寒之紧脉必有弦、涩、急(滞),脉位多沉、脉体多细,而主邪阻之紧脉多兼滑数之象,脉体多不细。

痉:“脉沉弦拘紧,笔者将此脉称之为痉脉。”“吾于拙著《汗法临证发微》一书中,将此种涩脉称之为痉脉,即沉弦紧滞。”“寒邪内犯,客于脏腑者,其脉沉紧,脉呈拘滞蜷缩状态,吾称之为痉脉。”“脉痉,即紧如弦,直上下行为脉痉,此为寒凝所致。寒主收引,致脉弦紧拘滞,此即脉痉。”[1-2]李老对于痉脉有“沉弦拘紧”“涩”“沉弦紧滞”“沉紧”“紧如弦”“弦紧拘滞”等描述,实际上他们之间是有关系的。阴邪外袭,气血受邪气拘束,故而脉沉、振幅小;阴邪收引,脉拘挛,故而脉细;气血受邪气阻滞,故而脉多有拘滞不畅之感。因此,脉沉、涩、细、滞实际上指的是血脉受寒邪拘束的不同说法而已,脉沉强调的是脉位,属于静态上下而言;脉涩强调的是脉的振幅,属于动态上下而言;脉细强调的是脉体的宽度,属于静态横向左右而言;脉滞强调的血脉流动,属于动态纵向前后而言。王四平教授[6,12]认为痉脉为弦紧拘滞,可浮可沉。然而,由于寒为阴邪、主收引凝涩,仍以脉沉多见。

综上所述,可以知道寒凝证可以出现沉、弦、拘、急、紧、痉、涩、滞、细等脉象。沉、细、弦、涩、急、滞均为一种脉象,表达了寒邪收引的一种状态,如沉细为脉管受寒后收引而脉位沉、脉体细;脉管收缩拘挛而脉体硬(弦);正气受邪气阻滞故振幅小(涩);正气受邪气阻滞故搏起有阻滞之感(滞),同时伴有不宁静之急象。主寒凝证之紧脉,必有弦、涩、急(滞),脉位多沉,脉体多细。痉脉属于典型寒凝证的脉象,为沉弦拘紧(沉弦拘滞)俱备者,为紧脉兼有沉、细之象。拘为脉管受寒邪之后,脉管拘挛收缩之象,为痉脉,脉的拘挛、抽搐的一种描述,属于一种象,不是具体的一个脉,是沉、细、弦、涩、急、滞的总体描述,但是偏于动态,弦、涩、急(滞)为必备要素。总体而说,弦、涩、急(滞)为拘象必备要素,拘又是对紧脉、痉脉拘挛抽搐的象的描述,因此,可以说弦、涩、急(滞)是判断寒凝证必备脉象要素。