各论篇

知识点

肾绞痛发作的临床特点

1.肾绞痛常在凌晨2点至早7点间发作。

2.疼痛常起始于一侧脊肋角或上腹部，常放射至患侧下腹部、腹股沟部及股内侧，男性可放射至阴囊和睾丸，女性可放射至阴唇。

3.疼痛伴镜下血尿或肉眼血尿。

4.疼痛常伴有胃肠道症状。

5.30%～40%患者的家族有结石病史。

知识点

有文献报道，急性肾绞痛患者血尿出现率达91.7%，B超尿路结石出现率达90.6%。其中输尿管结石达89.6%，尿常规与B超检查的诊断具有高度的一致性。B超检查是肾绞痛首选筛查方法。其优点包括：为无创检查；诊断准确率高；不受结石性质的影响，无论是X线透光或不透光结石都可判断，而且还可用来鉴别其他一些急腹症；能够确定结石部位、大小以及肾脏积水情况、对是否需要紧急处理和怎样处理提供依据。其缺点包括：检查的主观性较强；结石 ＜ 0.5cm、膀胱空虚、肠腔积气较多时不能检查。急性肾绞痛B超检查主要是确定肾盂输尿管的扩张积水，肾脏和上端输尿管结石可以探及，输尿管中下段结石一般难以发现，而且引起急性肾绞痛的结石多为小结石，所以，有文献认为多数情况下，急诊B超检查不一定能检测到结石，即使是经验丰富的检查者。但综合各方面的优缺点及与其他检查的比较，目前在国内B超检查还是肾绞痛的首选筛查方法。

知识点

肾绞痛的病因

1.肾绞痛最常见的原因是输尿管结石 输尿管结石在肾绞痛病因中所占比例最大。此外，当肾结石向下移动时可引起肾盂、输尿管平滑肌痉挛，也可导致肾绞痛。

2.与结石无关的泌尿道异常 如各种类型的肾炎，由于肾间质受损也会引起肾绞痛。肾盂输尿管连接部梗阻，上尿路大量出血亦可引起结石样绞痛，临床上极少见。

3.输尿管外的疾病，压迫输尿管引起梗阻 包括肠道疾病（如憩室炎）、妇科疾病（如异位妊娠破裂出血）、后腹膜疾病、血管疾病（如腹主动脉瘤破裂出血）、胆管疾病等。

知识点

影像学检查的优缺点

1.KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法　虽然在理论上90%的泌尿系统结石为X线阳性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积一般较小，加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊KUB的结石检出率远低于此值（图4-1-1）。因此，国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为，单用KUB对诊断肾绞痛的价值有限，但阳性者对于SWL和输尿管镜取石的术前定位有帮助，因而仍应作为常规检查手段。KUB加B超对结石的定性诊断在敏感性和特异性上等于甚至高于排泄性尿路造影（IVU）。

图4-1-1　左输尿管上段结石（KUB）

2.IVU　曾是诊断肾绞痛的“金标准”（图4-1-2），但其敏感性只有64%，如今已不再是首选诊断方法。近年来国外急诊IVU已被KUB加超声检查所取代。但在某些情况下，仍需要IVU检查：①需进行经皮肾镜、输尿管镜或开放手术治疗；②疑有泌尿系统肿瘤；③糖尿病伴发结石性肾绞痛，并被疑为是肾乳头坏死；④腹部X线片和超声达不到诊断要求。

图4-1-2　左输尿管下段结石

A.尿路平片；B.排泄性尿路造影。

3.螺旋CT　非常精确，是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法（图4-1-3）。螺旋CT非常灵敏，即使X线透光的尿酸结石以及小于0.5mm的微小结石，也能清晰显示。绞痛发作后，螺旋CT常可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。在结石的定性和定位诊断上，螺旋CT的灵敏度为94%～100%，特异度为92%～99%，诊断精确度为94%～100%。因此，目前对于急性肾绞痛发作者，国外提倡首选螺旋CT检查，而且绝大多数病例都可确诊。应当注意，由于螺旋CT过于灵敏，有时可将作为Randall斑的肾内钙化点显示出来，并被当作肾微小结石。由于该项检查费用较高，故宜用于前述各项方法无法确诊的肾绞痛，尤其是输尿管结石并发肾绞痛者。

图4-1-3　左输尿管上段结石并左肾轻度积水（CT）

4.磁共振检查（MRI）　MRI不能直接显示结石，而且价格高昂，一般不作为肾绞痛的常规检查。MRU能显示尿路积水，而且还可评估肾功能，类似于标准IVU造影，对于IVU不显影者，它仍可提供清晰的影像学证据。一项研究显示，钆增强的MRU较T2加权系列MRI对于检测输尿管结石和梗阻更为敏感。此外，MRU还可鉴别妊娠生理性扩张与病理性扩张。因其不存在辐射，故特别适用于诊断妊娠妇女和儿童的急性肾绞痛。

知识点

哪些疾病需要和肾绞痛相鉴别？

1.神经肌肉原因 ①肌肉疼；②带状疱疹。

2.胸腔原因 ①胸膜炎；②急性心肌梗死。

3.腹腔和腹膜后的原因 ①急性阑尾炎；②十二指肠溃疡；③急性胆囊炎；④腹腔动脉瘤。

4.妇产科方面的原因 ①急性盆腔炎；②异位妊娠；③卵巢囊肿蒂扭转。

知识点

输尿管结石的常见部位

输尿管有三个狭窄部：一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）；一个在越过小骨盆上口处；最后一个在进入膀胱壁的内部。这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。其中以输尿管跨过髂动脉进入真骨盆以及进入膀胱时的两个成角区最易滞留结石。结石停留在输尿管下1/3段者最多见，占60%～70%。输尿管结石多为单侧，双侧结石仅占10%。输尿管结石多呈索条形或枣核形，也可呈圆形。

知识点

肾绞痛的病理生理

急性肾绞痛是由上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致，发生机制有两个：①结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻；由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；②输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感。

当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中，在开始的1.5小时内，肾盂压力和肾血流量都是增加的；而在随后的4小时里，肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后，肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的，同时，它还可导致利尿，增加肾盂内压力，以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少，还将影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢。这些生理生化参数在数小时内下降，并在单侧输尿管闭塞2小时后达到最低值。因此，当结石造成的梗阻影响到肾功能时，最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或者经皮穿刺肾造瘘以使肾脏减压，减少肾损伤的程度和风险。

知识点

肾绞痛的药物治疗

对于肾绞痛的标准治疗是胃肠外的阿片类镇痛药。这种治疗的结果是迅速达到止痛剂量，同时避免患者由于口服药物通常导致的恶心感。然而，镇痛药可加重胃肠道症状，而且可造成过度镇静。

1.非甾体类镇痛抗炎药物 常用药物有双氯芬酸钠和吲哚美辛等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌内注射。吲哚美辛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服；或者吲哚美辛栓剂100mg，塞肛。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。

2.镇痛药 为阿片激动药物，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有氢吗啡酮5～10mg，肌内注射；哌替啶50～100mg，肌内注射；布桂嗪50～100mg，肌内注射；曲马多100mg，肌内注射等。

3.α受体阻滞剂 坦索罗辛为高选择性α1受体阻滞剂，能够松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出。近年来发现其对肾绞痛有良好缓解的效果。用法为0.2～0.4mg，每天1次。副作用有头晕、直立性低血压等，但较为轻微。

4.M型胆碱受体阻断剂 常用药物有硫酸阿托品和山莨菪碱，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌内注射。不应单独使用，与阿片类药物一起使用有缓解呕吐的作用。

5.孕酮 可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效。

6.钙离子阻滞剂 硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用。

知识点

冲击波碎石（SWL）问世之后就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。后经大量的临床实践，目前认为，用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性：①肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管黏膜间可产生新的空隙，局部的炎症和水肿较轻，加之引起绞痛的结石一般体积较小，这都有利于击碎结石；结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。②冲击波疗法本身具有镇痛作用。根据“门控”理论，使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用。另外，冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性，冲击波的压力成分改变了离子通道，导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化，最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。

知识点

体外冲击波碎石的注意事项

1.适应证 输尿管结石SWL的最佳适应证是小于10mm的结石。在SWL前一般不必清洁肠道，以免加重患者的痛苦。患者在接受300～800次冲击后肾绞痛即可缓解。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击，一般都能达到及时止痛和排石的双重目的。

2.禁忌证 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、肾功能严重下降、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。另外，过于肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。

3.并发症 碎石后，多数患者出现暂时性肉眼血尿，极少数出现肾周血肿；感染性结石患者可出现尿路感染；碎石排出过程中，可引起肾绞痛，或于输尿管内积聚引起“石街”。

知识点

输尿管镜取石（URL）注意事宜

1.URL的适应证 中、下段输尿管结石、泌尿系平片不显影结石，以及因肥胖、结石硬、停留时间长而用体外冲击波碎石术困难者。

2.URL的禁忌证 下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄、严重扭曲，或结石嵌顿紧密或过大。

3.URL并发症 感染、黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等，远期可导致输尿管口狭窄、闭塞、逆流等。

需要注意：在输尿管取石之后，一般均应放置输尿管导管，即使取石失败，对控制肾绞痛仍可起到有效的止痛作用。

知识点

经皮肾造瘘引流术：特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。

腹腔镜输尿管切开取石术：适用于输尿管结石大于2cm者，经ESWL、URL术治疗失败者，原来考虑开放手术者。注意事项：用导尿管排空膀胱及鼻胃管胃肠减压，以利于施行手术；取石后要安置双J管引流尿液。

知识点

逆行输尿管软镜碎石取石术（RIRS）注意事项

1.RIRS的适应证 尿路结石（主要包括直径2cm以内的输尿管上段结石、肾盂结石、肾盏结石）。

2.RIRS的禁忌证 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的患者；有盆腔手术、放疗病史，输尿管病变下方有明显狭窄、膀胱挛缩的患者；因输尿管狭窄、纤维化，输尿管镜插入困难的患者。

3.RIRS的并发症 感染性休克、术中出血、输尿管的损伤等。

需要注意：逆行输尿管软镜处理输尿管上段结石时，一般分两步进行，当结石在输尿管镜碎石的过程中退回肾脏时，先留置双J管，两周后再行RIRS。

知识点

药 物 排 石

作为促进结石自发排出的辅助治疗手段，药物排石疗法（medical expulsion therapy，MET）目前受到人们的重视。已知影响结石排出的主要因素是结石的大小和所处的位置，而结石在输尿管腔内停留和移动，会引起输尿管水肿和输尿管痉挛，两者都是阻碍结石排出的重要因素，MET不仅对于输尿管结石有效，对于肾结石经SWL治疗后采用MET也有助于肾结石的排出，减少“石街”形成，对防治肾内残留结石再次生长或结石复发有重要意义。目前MET主要使用以下药物：

1.α受体阻滞剂 这类药物的作用机制是选择性松弛输尿管平滑肌，抑制输尿管痉挛，扩张输尿管管腔。已发现输尿管全段的平滑肌上都表达有α肾上腺素受体，而输尿管下段表达的密度最大。使用α受体阻滞剂可降低输尿管的收缩力，减少其收缩频率，增加输尿管腔内液体团的传输量，因而可促进结石的排出，并可减少疼痛发作。多个临床研究证实，α受体阻滞剂对输尿管结石安全、有效，耐受性好，易于服用。与其他药物进行比较，α受体阻滞剂无论在排石率、排石时间、疼痛发作、药物副作用、排石大小等方面都表现出更佳的效果。因此，α受体阻滞剂被推荐为MET的首选药物，而服用α受体阻滞剂也成为输尿管下段结石观察治疗方案的一线疗法。

目前常用的α1受体阻滞剂包括：坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin）和阿夫唑嗪（alfuzosin）。其中，在尿路结石的治疗中，坦索罗辛是被研究得最多、临床治疗效果最好的α1受体阻滞剂。坦索罗辛的常用药物剂量为0.4mg/d，主要副作用是直立性低血压、头晕等。

2.钙通道阻滞剂（calcium channel blockers）可抑制输尿管痉挛而不影响其张力活动，因此这类药物可用作解痉药来舒张平滑肌，抑制结石刺激引起的输尿管痉挛。与激素联用可提高排石率，缩短排石期，减少止痛药用量。常用的药物是硝苯地平（nifedipine）和维拉帕米（verapamil）。

3.非甾体类镇痛抗炎药（或前列腺素合成酶抑制剂）如双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛），可阻断前列腺素的合成，从而减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，松弛肾盂-输尿管壁的平滑肌，降低肾内压，对控制肾绞痛相当有效。有临床研究提示双氯芬酸钠既可以治疗肾绞痛，又可以促进结石排出。常用药物是双氯芬酸钠和吲哚美辛。

4.类固醇激素 性激素具有扩张输尿管和促进排石的作用，其中，孕激素可以减弱输尿管肌肉的活力。常用的药物是孕酮，主要的副作用有头晕、头痛、恶心和乳房胀痛等。

结石周围组织的局部水肿是阻碍结石排出的重要因素。尽管目前尚未对单用糖皮质激素的排石作用进行专门研究，但因其抗水肿作用强，耐受性好，短期用药不良反应少，糖皮质激素（尤其是地夫可特）与其他排石药物一起联用可能具有促进排石的作用。使用的药物是口服地夫可特，副作用较其他糖皮质激素轻，主要见于大剂量长期使用，可出现水、钠、电解质平衡紊乱，肌肉萎缩、骨质疏松、病理性骨折、负氮平衡、消化性溃疡恶化、伤口愈合延缓、皮肤疏松变薄、头晕目眩、头痛、内分泌紊乱、库欣综合征和生长停滞，长期治疗可使溃疡性结肠炎穿孔等。