第五节　明清时期

明代张景岳把肝病的病机分为肝气和肝血两个方面的变化，认为肝气有余不可补，而肝血不足则必须补。《质疑录》云：“足厥阴肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁……举世尽曰伐肝，故谓肝无补法。不知肝气有余不可补，补则气滞而不舒……肝血不足，则为筋挛，为角弓，为抽搐，为爪枯，为目眩，为头痛，为胁肋痛，为少腹痛，为疝痛诸证。凡此皆肝血不荣也，而可以不补乎？”此说虽有一定道理，但在临证上也有其片面性。

明代李中梓提出了“乙癸同源，肾肝同治”之论，他运用类比的方法阐发“乙癸同源”的含义，强调了水与木、精与血之间的密切关系。《医宗必读·乙癸同源论》云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”

清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中分析了肝病的病理和治法，对于具体病证，沈氏也有独到的见解。如胁痛，他提出“胁痛多半是实，不得轻于补肝，能令肝胀也”“今胠胁肋痛，固由于肝邪之实，而所谓肝邪者，不越气、血、食、痰、风寒五端”。在肝病的治疗上，他提出“治实大忌柴胡，若川芎则必用。暴怒伤血，必和血……死血阻滞，必日轻夜重，午后发热，脉短涩，当去瘀……有块必消块……气痛须调气……有痰须导痰……食积当消导”等。在用药上，他主张需分肝实和肝虚，别而治之。肝实宜清热降气，用橘皮、黄连、黄芩、紫苏子等；肝虚宜用辛散甘缓，用当归、生姜、甘菊、胡麻等。

林珮琴在《类证治裁》中提出“凡上升之气，自肝而出”的观点，人体脏腑的气化和气机的升降出入，必须依赖肝气的升发鼓舞，如肝气升发功能失调，则“诸病多自肝来”。林氏还提出肝气与肝火、肝风有着密切关系，强调肝气、肝郁容易出现化火、化风等病理变化。在肝病论治上，林氏主张顺应肝的生理特性，指出“夫肝主藏血，血燥则肝急。凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之，味取甘凉，或主辛润，务遂其条畅之性，则郁者舒矣。凡肝阳有余，必需介属以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐酸降，务清其营络之热，则升者伏矣”“大抵肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《内经》治肝之旨也”。

李冠仙在《知医必辨》中详论肝气的生理和病理，以及常见病证，提出：“人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致。惟肝一病，即延及他脏。”肝气为病，多冲逆三焦，病及诸脏，涉于十二经，“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”。这些论述，充分体现了肝为一身气机升降出入枢纽的生理特性，亦揭示了肝气为病最杂而治法最广的一般规律。李氏在详细阐述《内经》“治肝三法”（辛散、酸敛、甘缓）的基础上，又发展补充了“治肝七法”：急则泻心子，一法也；虚则补肾母，二法也；清金降肺以平之，三法也；平甲木以和乙木，四法也；养阴潜阳，五法也；肝病实脾，六法也；有实火则泻肝，七法也。此七法合《内经》三法，对于肝病的治疗，已大体齐备，可谓简练且实用。

魏玉璜在《续名医类案》中针对时医多以辛燥之品治肝的弊端，另论“养肝阴”法，制方“一贯煎”，丰富了肝病的证治组方理论，至今仍为临证所常用。

唐容川论肝胆病机，特别重视肝气疏泄之功用，认为肝之所以具备藏血、舍魂、温脏、调和脾胃等功能，无不与肝气有关。

何梦瑶认为百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病也。凡气、血、湿、食、痰、火六郁以气郁为本，所以擅治郁者必擅调肝，木郁达之，肝气一和则气机得畅，诸郁未有不解之理。

医家王旭高以擅治肝而著称于医林，他认为“肝气、肝风、肝火三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广”，并根据肝气、肝火和肝风的特点，提出了详尽具体的治肝三十法。如他提出治肝气有九法：①疏肝理气，②疏肝通络，③柔肝，④缓肝，⑤培土泄木，⑥泄肝和胃，⑦泄肝，⑧抑肝，⑨散肝（散肝法用于肝气郁结，疏泄不及之证，偏于治虚，与治疗肝气太过而逆乱的疏肝理气法迥异，尤当明察）。治肝火有六法：①清肝，②泻肝，③清金制木，④泻子，⑤补母，⑥化肝。治肝风有七法：①息风和阳，②息风潜阳，③培土宁风，④养肝，⑤暖土以御寒风，⑥平肝（平肝法乃平肝气之惊乱，与用治肝阳上亢之平肝潜阳法不同），⑦搜肝（搜肝法主要治疗外风入内，侵犯肝经或脏腑，或引动内风之证）。治肝寒肝虚有五法：①温肝，②补肝阴，③补肝阳，④补肝血，⑤补肝气。此外还有三法，即“补肝”“镇肝”“敛肝”，为肝病应变的治法，“无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之”。王氏治肝三十法，虽然简略，然几乎包括了肝病的所有病理变化，具体而全面，乃是集前人之经验，结合自己的实践积累所得的实用总结，备受近代医家推崇，至今仍有很强的指导意义。

周学海提出，“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞，水邪泛溢，火势内灼而外暴矣”“凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法参之。和肝者，伸其郁、开其结也，或行气，或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之气化理矣，百病有不就理者乎”，由此可窥周氏重视“肝气”之思想。治肝病，乃至治诸病，周氏皆注重调节肝为气机枢纽之功能，故又云：“医者善治调肝，乃善治百病。”

明清医家精研典籍，结合临证心得，发微抉隐，极大地丰富和发展了肝脏象理论和肝病的理法方药体系，而诸医家之中，又以叶天士和张锡纯对连师治肝思想影响最深。

清代叶天士为治肝大家，其治肝思想及经验尤为丰富，备受连师推崇。叶氏提出“肝体阴而用阳”之说，临证主张辨别肝体和肝用，区别用药。“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，在正常生理情况下，体用协调，肝脏自然无恙。若肝体不及，肝用失却涵养，则“相火肝风上窜”“阳挟内风上引”，谓之“肝用太过”，治疗上宜“养肝之体，清肝之用”，共奏“两和肝之体用”之效。肝体为病常为不及，肝用为病常属太过。肝体不及者，宜补之、养之、柔之、润之；肝用太过者，宜清之、潜之、平之、镇之。临证时需根据具体症情灵活运用上述诸法，或治体为主，或治用为先，或体用并治。叶氏医案中所治肝病甚为广泛，有肝郁、肝气、肝火、肝风、肝寒、肝热、肝瘀诸证，尤以肝郁、肝瘀、肝风的治疗最具特色。如治肝郁，叶氏认为肝郁本为气郁，气本无形，郁则气聚，聚则似有形而实无质，因而治疗肝郁证只能轻取，不可力攻，常用逍遥散或越鞠丸，肝郁化热则用丹栀逍遥散。用逍遥散或丹栀逍遥散时，叶氏每去白术，以其甘温滞气增热之故。对于肝瘀证，叶氏取法仲景但不泥古，自出机杼地创立了辛润通络法，以旋覆花汤为主方，加入归须、柏子仁、桃仁等加强润血通络之功，或加金铃子散以增疏肝止痛之力。对于肝风证，叶氏立足前人而独具匠心，创立了“阳化内风”之说，认为肾水之衰、肝阴之亏、心血不足、肺气损伤及脾胃虚弱等均可引起肝阳无制，内风升腾，为本虚标实之证，故息风重在补虚，兼顾标症。“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，补虚有养肝、滋肾、培土、润肺、益心之法，治标有镇肝、清肝、息风、潜阳、祛痰等治法。在治肝方药上，叶氏遵循《内经》之旨，重视以气味立治法，创立了“甘酸化阴”“辛甘化阳”“辛香温通”“苦辛泄降”等一系列治法，从而丰富了中医学肝脏象理论的内涵，对后世影响深远。

张锡纯是中西医汇通的代表性人物之一，他受西方医学知识的启发，注重实践，勇于创新，在肝病的病因病机及证治的理论上颇有建树，独树一帜。张氏认为“肝之体居于右，而其气化之用实先行于左，故肝脉见于左关。脾之体居于左，而其气化之用实先行于右，故脾脉见于右关”。肝因“以血为体，以气为用”，体阴用阳，其疏泄功能可助气“流通透达”，故肝与人体气化活动最为密切，为全身气化之总司，担负起人体“主气化”的职责。首先，肝“应春令，为气化发生之始”，“肝藏于右而升发于左”，为气化之始、升发之端，关乎全身气机升降出入的平衡有序。其次，肝为“人身元气萌芽之脏”，通过升发元气，形成胸中大气，以斡旋全身，从而主宰全身气化。第三，肝主气化，亦依赖其他脏腑共同完成，提出“究之肝胆之用，实能与脾胃相助为理”“非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行，则胆火不降”，脾升胃降，中焦气机的通畅在肝主气化的活动中起至关重要的作用。对于肝脏病理，医家历来多关注肝实证，如肝气、肝火、肝风等，对肝虚证，也常常限于肝阴虚、肝血虚，而对肝气虚所论甚少。张氏指出肝气虚证、虚极致脱证是肝的常见病理证候，多因七情伤及气血、大病久病耗伤元气、平肝伐肝太过而导致肝气虚损。在“肝主气化”学说基础上，张氏认为肝病多由气机失调引起，因此治疗肝病必须调畅气机，关键在于疏肝。凡使气机调畅者，皆为疏肝，气化一通则诸病皆除。如肝气郁者调之即为疏，以柴胡、茵陈、生麦芽调达肝脏生化之气；肝实热者泄之即为疏，以龙胆泄肝经实热证；肝气虚者补之即为疏，重用黄芪振奋、补养肝气；肝血瘀者化之即为疏，以川楝子、乳香、没药、莪术治气滞血瘀之胁下疼痛等。张氏论治肝病有“二忌”：一忌伐肝，注重平柔兼用。治肝虽以辛散为补，以酸敛为泻，但平肝辛散不可太过，亦不可过量久用，防止其耗伤气血。张氏指出“过平则人身之气化必有所伤损”“升散常用，实能伤气耗血，且又暗伤肾水以损肝木之根也”，故张氏重视镇肝、清肝、柔肝三法相互为用。二忌燥烈，重视柔中兼活。“燥则肝体板硬，而肝气、肝火即妄动”“是以方书有以润药柔肝之法”，但润燥方药，有碍脾胃，故用柔肝之品时需佐以行气活血之药，使组方柔而不腻。张氏细辨肝的“体”“用”之别，重新阐发了肝的生理功能和病理变化，其创立的“肝主气化”论进一步充实了肝脏象理论，所创制的镇肝熄风汤、建瓴汤、升肝舒郁汤、新拟和肝丸、金铃泻肝汤等，至今仍是常用的治肝名方。

综上所述，肝脏象理论自《内经》　《伤寒杂病论》奠定基础，历经后世医家发挥补充，尤其明清医家的发挥和创见，繁荣发展了治法方药学说，使肝脏象理论在理法方药各方面趋于完善，形成了独具特色的理论体系。历代中医典籍和名家的学术观点，对连师治肝学术思想的形成产生了深刻影响。