第九节 系统性红斑狼疮之发热胸腔积液案
患者郑某，女，42岁，已婚，广州人。因发热伴胸痛1周，于2004年3月2日下午收住入院。患者于1周前无明显诱因出现发热、胸痛，体温最高达40℃，胸疼以右侧为甚，吸气时加重，无咳嗽，咯血等，曾至荔湾区中医院就诊，经予以头孢拉啶（先锋Ⅵ）、鱼腥草注射液等药治疗后，症状无明显好转。患者于3月1日至该院复诊，胸片提示：右侧胸腔大量积液，左侧胸腔中量积液。遂于3月2日转至我院感染科治疗。入院时，患者神志清楚，精神可，身热不甚，胸痛，纳少，气促，口干，大便偏干，夜寐欠安。
体格检查：T 37.5℃，P 96 次 /min，R 24 次 /min，BP 110/70mmHg。神志清楚，精神倦怠，营养中等，反应灵敏，查体合作。头颅五官无畸形，面色潮红，口唇干红，全身皮肤黏膜无黄染，颌下淋巴结轻度肿大，有压痛。颈柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓饱满，呼吸动度减弱，两侧中下肺呼吸音消失，肺部叩诊呈实音，上肺呼吸音明显增强，中肺触觉语颤增强。心尖冲动下移，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下为触及。脊柱四肢无畸形，关节活动自如。神经系统检查生理反射正常存在，不亢进，病理反射为引出。
入院后检查结果：
血常规：WBC 5.6×109/L，Hb 112g/L（2004-03-03），WBC 3.8×109/L，Hb 101g/L（2004-03-12），WBC 16.5×109/L，Hb 93g/L（2004-03-22），WBC 2.8～3.1×109/L，Hb 86g/L（2004-04-03）。红细胞沉降率 96mm/h，IgG32.3G/L，CEA（-），AFP（-）。胸片：右侧胸腔大量积液，左侧胸腔中量积液。胸部CT：右下肺叶、中叶外侧段，左下肺炎症可能，未排除肺泡癌。胸腔积液检查：淡褐色，李凡他试验（+），蛋白（++），抗酸杆菌、癌细胞未找到。骨髓涂片：反应性增生骨髓象。复查胸部CT：右肺纤维性肺结核。
入院诊断：大量胸腔积液查因？①肺结核；②肺泡癌。
入院后诊治经过：入院后，予以抗感染和积极的对症治疗，先后于3月5日、9日、10日行胸腔穿刺术，共抽取淡褐色胸腔积液约1650ml，同时予以抗感染及对症处理。3月12日请呼吸病研究所主任医师会诊，根据病情及实验室检查结果，考虑肺结核的可能性大，并予以抗结核治疗。3月13日—18日，患者病情平稳，症状明显减轻，仍时有低热，不咳嗽，无胸痛，食欲一般。3月19日患者全身出现淡红色的皮疹，考虑为药物过敏引起，因胸腔积液检查不支持肺结核的诊断，遂停用抗结核治疗。3月22日—26日，患者出现高热不退，体温持续在40～41℃之间，经抗感染治疗并对症治疗，效果不佳。即于26日下午请中医科会诊。会诊时症见：患者神志清楚，精神差，恶寒时作，身灼热少汗，面色晦黯不泽，两颧有瘀点瘀斑，潮红，口唇红，且干裂起皮，不咳嗽，无胸痛，腹部压痛明显，舌质绛紫，黑苔满布而干，脉滑数。辨证为表里同病。予以防风通圣汤化裁3剂，以表里双解，当晚1剂，次日2剂，方药：
二诊，3月27日，患者服药后身热渐降疹退，泻下黑色稀水样便10余次，继以甘寒养阴之剂（沙参麦门冬汤）调理数日。
三诊，4月1日，身热又起，T 38.3℃，再次请中医科会诊。诸症同前，腹部仍压痛明显。遂予以升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）化裁3剂，病情好转，继续调理数日，患者于4月8日出院。
出院后随访，患者偶见关节疼痛，时有低热，关节有肢体动脉痉挛症，考虑为系统性免疫性疾病，再行相关检查，结果均提示为系统性红斑狼疮。因患者拒绝使用激素治疗，连续在门诊服用中药防风通圣丸等调理半年。随访5年，无复发。
【临证明理】
发热是临床上最常见的症状之一。无论外感，还是内伤，均可导致发热。对伴有发热症状的疾病诊断确实有一定的难度。此案病情复杂，入院时诊断不明，且在治疗过程中多次出现服用抗结核药后发热又起的现象。出院后，患者仍余热不清，身热时起。本病发病原因复杂，先后在多家医院住院治疗，并请多学科联合会诊，终因病因不明而只能对症处理。中医对此病认为患者不仅有外感六淫之因，然内伤之积滞、痰浊阻滞、水湿瘀血亦显现其中，故治疗从表里方面入手，选方防风通圣散加减，并且贯穿治疗的始终。
防风通圣散“治一切诸风，或风热走注疼痛麻痹者；或肾水真阴衰虚，心火邪热暴甚而僵扑，或卒中久不语，或一切暴喑而不语，语不出声而成风痫者；或洗头风，或破伤风，或中邪昏冒者；并小儿诸疳积热，或惊风恶热有一时所不能辨者；或疮疹热甚怫结，而反出不快，及出而陷将死，或大人小儿风热疮疥，及久不愈者；或头生屑，遍身出黑黧紫白斑驳，或面鼻生紫赤风刺瘾疹，俗呼为肺风者；或成风疠，世传为大风者；或肠风痔漏，并解酒过热毒……或因热结，大小便涩滞不通，或腰腹疼痛，腹满喘闷，并皆治之”。而明代吴昆《医方考》言其为“风热壅盛，表里三焦皆实者”而设，并详解方义，以明刘守真治火之秘旨！
【个人体会】
初入临证，中西不通，诊断难明。遂参考陈灏珠教授主编的《实用内科学》（11版），并经电话请上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科专家会诊，结合病史和系统检查诊断为系统性红斑狼疮。三诊时发热不退，疑为邪毒未退尽，而养阴太早，恐有“闭门留寇”之弊，故继续以升降散表里双清给邪以出路。此案随访数年，病情无反复，亦无累及其他脏腑之后患。甚是欣慰！偶有一次携其女前来应诊，细问才知，其女已经15岁，长期患有自闭症。难怪有医家断言风湿疑难诸病归于肝！信夫！