中医皮肤病三焦经络部位辨治
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第一章　上焦

一、巅顶
巅顶部位经络归属：
属足太阳膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。”
又属足厥阴肝经、督脉之会。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅。”《针灸甲乙经·奇经八脉考》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱。”
又属手少阳三焦经、足少阳胆经。《灵枢·经别》曰：“手少阳之正，指天，别于巅，入缺盆，下走三焦，散于胸中也。”《灵枢·经筋》曰：“足少阳之筋……直者，上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后，上额角，交巅上。”
病例1：从上焦督脉肝血不足治疗脱发
周某，男，48岁，2010年5月26日初诊。
主诉：
头发脱落1年余。1年前，头发开始脱落，逐渐加重，用各种偏方治疗无效。后又到大连某医院皮肤科治疗，没有好转。今来我处，要求中医治疗。查：头发脱落近全秃，以头顶部位为重，时有瘙痒。伴有腰痛、畏寒、眼花眩晕、记忆力减退。舌苔薄白，脉弦细。证属督脉虚弱，肝血不足，风邪外袭。
治宜祛风养血，补肝养督脉。方用四物汤合右归饮加减。
熟地25g，当归20g，白芍15g，川芎10g，山药20g，山萸肉15g，枸杞子15g，旱莲草15g，鹿角霜20g，羌活6g，防风10g，藁本6g，丹参20g。7剂，日1剂，水煎分两次服。
二诊：
服药后，头发脱落无明显变化，头皮瘙痒、眩晕眼花减轻，舌脉无变化。上方继服14剂。三诊：服药21剂后，头发已不脱落。头痒、腰痛、眩晕均减轻，记忆力有所恢复。舌脉无变化。前方又服14剂。四诊：服药后，全身症状基本消失或减轻，头发长出细小白色绒毛。取前方14剂，熬膏常服，以巩固疗效。
诊疗思路：
脱发以头顶为主，头顶为上焦，又为督脉、肝经所主。督脉空虚则腰痛、畏寒、记忆力减退，肝血虚则眼花眩晕，外感风邪侵入巅顶，则头皮瘙痒。舌苔薄白、脉弦细，为肝血督脉空虚，又感受风邪之舌脉。辨证定位为上焦肝经、督脉空虚，风邪外袭。四物汤是治疗肝血虚之主方，方中熟地、当归、白芍、川芎亦入奇经八脉。右归饮不用附桂之辛燥，改用鹿角霜、枸杞子、丹参直入督脉。羌活、防风、藁本祛太阳之风邪而止痒，并有引药上行及助头发生长之作用。诸药合用，虚实兼顾，直达病所，使脱发得到治愈。
病例2：从上焦足太阳膀胱经风寒湿治疗银屑病（参见彩图1）
图1　从上焦足太阳膀胱经治疗银屑病
曹某，男，48岁，2006年4月26日初诊。
主诉：
头皮白色鳞屑斑片瘙痒半年。2年前感冒发烧后，皮肤出现红斑点，瘙痒。大连某医院皮肤科诊断为“寻常性银屑病”。经内外多种方法治疗，病情得到控制。仅头皮有少量斑片一直不愈。2个月前，因感冒，头部皮损增多，瘙痒加重，外用药膏治疗不效。检查：后头枕部、头顶至前额发际满布白色鳞屑斑，浸润肥厚如牛皮，鳞屑多如米糠，抓痕累累。平日嗜酒，喜辛辣肥甘食物。舌红，苔腻稍黄，脉濡数。身体健康，无其他不适感。证属素有湿热，新感风寒，风寒引动体内热毒，内外合邪，循足太阳膀胱经上行所致。治宜祛风、散寒、祛湿，疏通足太阳经脉，兼清内热，方用九味羌活汤加减。
羌活15g，防风10g，麻黄10g，白芷10g，苍术15g，川芎10g，藁本15g，黄芩10g，生地30g，甘草10g，厚朴10g，陈皮10g，生姜10g，葱白15g。7剂，水煎服。
嘱其忌食酒肉肥甘、鱼虾发物。服药后，发其汗，微微似欲汗出者为宜。要保证出汗时间2小时以上。
二诊：
服上方7剂后，头身汗出，皮损处无汗，瘙痒减轻。上方再服7剂。无须再行发汗，随其自然汗出即可。
三诊：
头皮已不痒，皮损部变薄，汗出。上方减麻黄、生姜、葱白，加当归15g、白芍15g，14剂，水煎服。
四诊：
服药近1个月，头部皮损已经平坦，局部少量鳞屑，舌苔薄白，脉缓。上方减陈皮、厚朴。再服14剂以图临床治愈。
诊疗思路：
病在上焦者，属风火热毒也。风善上行，火性上炎故也。后头枕部属足太阳膀胱经。银屑病的两次发病，都在感冒之后，说明外邪侵袭，束于足太阳膀胱经，是发病的一个重要因素。皮肤色白不红，为风寒湿邪，尚未化热之象。病人平日嗜酒，喜食肥甘，舌苔腻黄，舌质红，脉濡数，为内有湿热郁结。内外合邪，发为本病。九味羌活汤具有发汗祛风祛湿，兼清内热的功能。加陈皮、厚朴，与苍术合用为平胃散，具有燥湿健脾行气的功能，与黄芩同用，清体内湿热。羌活为太阳膀胱经的引经药。张洁古曰：巅顶痛，非藁本不能除。此足太阳经本经药也。三诊时由于病人已经汗出，为防止汗多伤阴，故减麻黄、生姜、葱白等发汗药，加白芍、当归以敛汗补血。夏少农在《中医外科心得》中介绍用四物汤加发汗药治疗银屑病，此案也师其意。
二、额部
额的部位：在发际的前方，阙庭的上方。
额部经络归属：
属足阳明胃经。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻，交 中。”
又属足太阳膀胱经、督脉之会。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。”《针灸甲乙经·奇经八脉考》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱。”
病例：从上焦足阳明胃经毒火治疗前额部位银屑病
焦某，男，30岁，2006年4月26日初诊。
主诉：
面部红斑片2月余。2个月前，面部无明显原因出现红色斑片，不痒，擦糠酸莫米松乳膏好转，停药后复发加重。近1周来红斑增多。查：红斑位于前额、鼻唇沟处，浸润，附有白色鳞屑，剥之见薄膜现象、点状出血。仔细追问，15年前患过银屑病。半年来，一直为工作问题上火。经常口干口渴、口苦、尿黄、大便干燥，舌红，脉滑数。证属足阳明胃经火热化毒，循经上炎，发于颜面，透于皮肤而发病。治宜清泻胃火、凉血解毒。方用清胃散加减。
升麻15g，黄连10g，当归10g，生地30g，丹皮15g，生石膏30g，大黄15g，栀子10g，连翘15g，赤芍15g，水牛角30g，竹叶10g。7剂，水煎服。
二诊：
皮损无明显变化，口渴、口苦、尿黄、大便干燥均有好转。身体无不适感觉。舌质红，脉滑数。上方减大黄，加葛根15g、白芷10g。14剂，水煎服。
三诊：
上方服20剂后，未见新皮疹出现，原有皮疹鳞屑减少，前额较大片皮损中心已经有消退趋势，面部皮损少见白色痕迹。前方再服14剂，嘱其少食辛辣油腻发物，定期复诊。
诊治思路：
此例病人以面部红斑来诊，无痛不痒，只是影响美观。经过仔细检查和询问病史，诊断为银屑病。其发病部位都在前额及面部的阳明胃经上，头面属于上焦，上焦多火热，可见胃火炽盛是其主要原因。斑片高于皮面，有浸润，颜色鲜红，是为火热侵入血分的表现，治疗时应在清胃火的同时，清热凉血。清胃散是治疗面部足阳明胃经皮肤病的首选方，因此病兼有血分毒热，因此加犀角地黄汤清热凉血。以水牛角代替犀牛角，但用量必须大。大黄通腑泻热，使气分、血分毒热均有出路。也是取凉膈散治疗上焦火热的用意。
三、头角部
头角部位：在额的两旁，耳上方突起的骨部位。
头角部位经络归属：
属于足少阳胆经。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角。”
又属足太阳膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅，其支者，从巅至耳上角。”
病例：从上焦少阳经郁火治疗头两侧多发性脂溢性角化病（参见彩图2）
图2　从少阳经治疗头两侧多发性脂溢性角化病
石某，男，66岁，2015年6月6日初诊。
主诉：
头角两侧黑斑块，逐渐增多增大2年余。2年前头角两侧出现小黑点，无痛痒。逐渐增多，近期出现瘙痒。到某医院诊断为“脂溢性角化症”。经冷冻治疗3次后，皮疹平坦，间隔2个月后又复发。近1个月来，黑斑块增多，出现痒感。来我院欲用中药治疗。查：两侧耳上前方与额头之间，有多个黑色斑片。稍高于皮肤，表面粗糙。边缘清楚，大者如指甲大，小的如米粒大。伴有烦躁易怒，胸闷，失眠多梦，善太息，舌苔白，脉弦数。
证属肝胆郁结，络脉阻滞。治宜舒肝利胆，疏通少阳。方用小柴胡汤、逍遥散、温胆汤加减。
当归20g，白芍15g，黄芩10g，柴胡15g，白蒺藜15g，人参10g，白术15g，半夏15g，甘草10g，陈皮15g，茵陈20g，乌梅15g，茯苓15g，木贼15g，竹茹10g，枳实10g，炒栀子10g。7剂，水煎服。
二诊：
胸闷烦躁减轻，皮损处已不瘙痒。无其他不适。效不更方，上方再进14剂。
三诊：
黑色斑块平坦，表面光滑，皮色变红。
诊疗思路：
头角属上焦，多火多风，风火可以夹痰，瘀于上焦。头角归属于足少阳胆经和手少阳三焦经。结合病人胸闷、烦躁易怒、失眠多梦、善太息、脉弦数等少阳经脉郁滞的表现。辨证为“肝胆郁结，络脉阻滞。”方用小柴胡汤、加味逍遥散、温胆汤加减。脂溢性角化症，高出皮肤表面，有疣状增生者，从中医角度都可以用治疗疣的药物治疗。乌梅、香附、木贼三药可以外洗治疗扁平疣、跖疣，今用于治疗脂溢性角化症，是因为此三药不但能治疗疣状疾病，还都具有入肝胆经，祛肝风，疏通少阳经阻滞的作用。此案方药用于治疗面部少阳经的扁平疣，也有很好的效果。
四、枕骨部
枕骨部位经络归属：
属足太阳膀胱经、少阴肾经、督脉之会。《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋……其直者，结于枕骨。”又曰：“足少阴之筋……循脊内挟膂，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。”《灵枢·本输》曰：“颈中央之脉，督脉也，名曰风府。”
病例：从上焦足太阳膀胱经风痰治疗脑疽
柯左，脑旁属太阳，为寒水之府，其体冷，其质沉，其脉上贯巅顶，两旁顺流而下。花甲之年，气血已亏，加之体丰多湿，湿郁生痰，风寒侵于外，七情动于中，与痰湿互阻于太阳之络，营卫不从，疽遂成矣。所喜红肿高活，尚属佳象，起居调摄，尤当自慎。
生黄芪三钱，青防风一钱，生草节八分，苦桔梗一钱，陈广皮一钱，仙半夏二钱，大川芎八分，大贝母三钱，炙僵蚕三钱，羌活一钱，小金丹陈酒化服一粒。外用金箍散、金黄散、冲和膏，陈醋、白蜜调，炖温敷。
二诊：
脑疽偏者较正者难治，前方连服三剂，根盘略收。疮顶高突，有溃脓之势。今症位虽偏，形势尚佳，所喜疮顶起发，胃纳健旺，人以胃气为本，有胃则生，书有明文。再拟消托兼施法：
生黄芪三钱，全当归二钱，京赤芍二钱，陈广皮一钱，仙半夏三钱，生草节八分，大贝母三钱，苦桔梗一钱，炙甲片一钱五分，皂角针一钱五分，笋尖三钱，炙僵蚕三钱，香白芷八分。外用金箍散、金黄散、冲和膏。
三诊：
叠进提托之剂，得脓甚畅，四周根盘渐收，调养得宜，生机有庆。
生黄芪三钱，全当归二钱，京赤芍二钱，紫丹参二钱，陈广皮一钱，仙半夏三钱，云茯苓三钱，制首乌三钱，生甘草八分，红枣二枚。外用金箍散、金黄散、冲和膏。
（《丁甘仁医案续编》）
述评：
此案发病部位为上焦足太阳膀胱经。膀胱经为寒水之府，花甲老人，气血虚弱；形体肥胖，易生痰湿；“风寒侵于外，七情动于中，与痰湿互阻于太阳之络，营卫不从，疽遂成矣。”所喜红肿高活，用消散的治疗方法已经过时，因此用消托兼施的方法治疗。方中黄芪、当归补益气血；半夏、陈皮、僵蚕、穿山甲、皂刺软坚散结、化痰排脓。羌活、防风引药直达膀胱经。桔梗载诸药归于上焦。头部的痈疮、疖肿、毛囊炎等，如发病部位与此案相同，都可以参考此案治疗。
五、面部
面部的经络归属：
统属足阳明胃经。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻，交 中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”《素问·上古天真论》曰：“女子……五七，阳明脉衰，面皆焦，发始坠。”
又属手足太阳小肠、膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中，其支者，别颊上 抵鼻，至目内眦，斜络于颧。”《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋……上头下颜，结于鼻，其支者，为目上网，下结于 。”
又属手阳明大肠经。《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”《灵枢·经筋》曰：“手阳明之筋……其支者，上颊，结于 ；直者，上出手太阳之前，上左角，络头，下右颔。”
兼属手少阴心经。《素问·六节脏象论》曰：“心者，生之本，神之处也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”《灵枢·经别》曰：“手少阴之正，别入于渊腋两筋之间，属于心，上走喉咙，出于面，合目内眦。”
面部的脏腑归属（见图2-1-1）
《灵枢·五阅五使》：“五官者，五脏之阅也……鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也……以官何候……以候五脏”。
《灵枢·五色》中论述了面部周身脏腑组织的分布配属：“庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也；当肾者，脐也；面王以上者，小肠也；面王以下者，膀胱子处也；颧者，肩也；颧后者，臂也；臂下者，手也；目内眦上者，膺乳也；挟绳而上者，背也；循牙车以下者，股也；中央者，膝也；膝以下者，胫也；当胫以下者，足也；巨分者，股里也；巨屈者，膝膑也。此五脏六腑肢节之部也。”
图2-1-1　面部的脏腑归属
另外，《素问·刺热篇》把五脏与面部相关部位划分为：左颊为肝；右颊为肺；额为心；颏为肾；鼻为脾。以上两种方法，原则上以前一种为主要依据，后一种可作为参考。
病例1：从上焦足阳明胃经毒火治疗痤疮（参见彩图3）
图3　从上焦足阳明胃经毒火治疗痤疮
王某，女，20岁，2016年6月28日初诊。
主诉：
面部红疙瘩反复发作半年余。经某医院诊为寻常性痤疮。症见右面部及下颌角部位红丘疹，小米粒至黄豆大，尖部有白色脓点，皮疹密集，触之疼痛，伴大便秘结，舌质红苔黄，脉数有力。中医诊断：粉刺，属胃火上攻之证，为肠胃有热，不能下达，反而上逆，阻于肌肤。治宜清热泻火，方用清胃散合泻心汤加减。
黄连10g，黄芩10g，大黄10g，升麻10g，当归10g，生地黄15g，牡丹皮15g，石膏30g。
嘱其不食或少食油腻及辛辣食物，多予新鲜水果及蔬菜。
复诊：
14剂后，自觉症状明显减轻，皮损消失30%以上，大便通畅，上方减大黄，继服1周，皮肤损害消退，自觉症状消失。
诊治思路：
上焦诸病，风热火毒为多。发病的部位为右面部及下颌角颊车穴处，这些部位为足阳明胃经所属。丘疹红肿疼痛，丘疹尖部有脓点，火毒炽盛，为实证。内证大便秘结，舌质红、苔黄、脉数有力，因此辨证为胃肠有热，不能下达，反而上逆，阻于肌肤的胃火上攻证。部位辨证为上焦足阳明胃经毒火。清胃散是其首选方。方中除当归一味为辛温药，其余均为苦寒、辛寒之药。足阳明胃经多气多血，治疗时可以用攻泻药，故与泻心汤合用，加强清泻之力。二诊时大便已通，减大黄，恐其苦降太过。本方药物大多都入足阳明胃经，升麻更能引药入阳明经，故无须另加引经药。
病例2：从上焦足阳明胃经气虚治疗痤疮
桑某，女，23岁。2001年2月28日初诊。
主诉：
面及脖子反复起红疙瘩1年余。患者面色淡白无泽，舌淡苔白，脉弱，自感乏力，伴有多梦，注意力不集中。下颌及脖子两侧出现结节，囊肿状痤疮，时轻时重，缠绵1年余。为胃气不足，气血亏虚，有失濡养所致。治宜补益胃气，健脾化痰。
方用补中益气汤合二陈汤加减。
当归20g，黄芪20g，党参15g，茯苓15g，白术12g，白芍15g，赤芍15g，川芎10g，升麻10g，柴胡10g，半夏10g，陈皮10g，甘草10g，白蒺藜15g。7剂，水煎服。
二诊：
症状有所缓解。守原方续进14剂。
三诊：
脖子两侧结节及囊肿消失，遗有色素沉着点状斑。其他症状也都有所缓解，原方加生地20g，再服7剂，以巩固疗效。
诊疗思路：
患者脖子两侧有结节及囊肿性痤疮，缠绵不愈，看似实证。但病人面色淡白少华，舌淡苔白，脉弱，自觉乏力，为一派虚象。颈部结喉两旁动脉，为足阳明胃经所属，虽然多为实，但虚证也占十之一二。脾胃互为表里，脾常不足为虚，胃常有余为实，因此，虚证常责之于脾，实证常责之于胃。该患的痤疮虽然发病于胃经，却是由于脾气虚弱，不能运化水谷，聚而为痰浊，胃气不足，浊气不降，痰浊循阳明胃经停留于颈部所致。治疗时要健脾益气，和胃化痰，恢复脾胃的升清降浊功能。补中益气汤有补中益气，升举阳气的功能，脾胃运化功能正常，水谷化生成气血精微，消除滋生痰浊的源头；二陈汤有化痰健胃的作用，恢复胃气降浊的功能，脾升胃降，中气得以升清，浊气得以下降，足阳明胃经经脉得以通畅，痤疮自然会治愈。《续名医类案》薛立斋治疗一男子面生粉刺，服消风散疮益甚，服遇仙丹加遍身赤痒。仍服前药，发热焮肿。又服旬余，溃而出水，形体骨立。先用四君子、当归、桔梗四剂饮食稍进；又用八珍汤，数剂而痊。与此案有异曲同工之处。
病例3：从足少阴肾经虚火治疗痤疮
王某，女，39岁，2001年2月17日初诊。
主诉：
下颌部位反复起红疙瘩半年。患者两尺脉沉细，面色灰暗，下颌处及前胸部出现较多的干瘪状丘疹，色暗红少泽。自觉头晕腰酸，时有耳鸣，月经量少，色淡，头屑多，脱发，记忆力下降。证属肾虚精亏，血海不足，虚火上炎而发为痤疮。治以补肾益精，填充血海。处方：六味地黄丸合四物汤加减。
生地黄20g，山药20g，山萸肉15g，泽泻10g，茯神15g，丹皮10g，炒当归15g，龟板15g，川芎10g，赤芍15g，白芍15g，何首乌20g，鳖甲15g。14剂，水煎服。
二诊：
面部症状明显改善。因自觉服药后稍有内热，减山萸肉、川芎，加女贞子15g，旱莲草15g，再进14剂。
三诊：
丘疹消失，遗有炎症后的色素沉着。其他自觉症状也明显减轻。嘱其服知柏地黄丸以巩固疗效。
诊疗思路：
痤疮反复出现于下颌部位，即承浆穴。为足少阴肾经所主，前胸中部为任脉所主。病位在上焦，应是火邪所致，但此证为虚火而不是实火。肾藏精，任主血海，精血不足，不能制火，虚火循经上炎，发为痤疮。头晕腰酸，耳鸣脱发，均为肾虚、任脉亏损之表现。月经量少，记忆力下降也是血海不足之佐证。用六味地黄丸合四物汤大补精血，龟板、鳖甲除有滋阴降火的功能外，还能软坚散结，加快消除痤疮结节。
广东中医院老中医禤国维先生认为：肾为脏腑之本，十二经之根，呼吸之本，三焦之源。肾在内，皮肤在外。生理条件下，肾之阴阳通过脏腑经络供给皮肤营养和能量，使皮肤发挥正常的功能，病理条件下，肾之阴阳虚衰可以影响皮肤的开合功能，使其易遭病邪入侵。另外，肾之阴阳虚衰，则人体正气难以激发，皮肤病久病不愈亦影响及肾，称为“久病及肾”。许多皮肤病，尤其是难治性的免疫性皮肤病，常表现为中医肾虚证，恰当运用补肾法，往往使沉疴得愈。他运用补肾法治疗重症痤疮，取得了满意的效果。
病例4：从上焦手太阴肺经火盛治疗痤疮
李某，女，27岁，2015年6月9日初诊。
主诉：
面部发生痤疮1月有余。外涂药膏，内服维生素等药，痤疮有增无减。因其在公司任公关工作，外观不雅甚为痛苦。查：面部散在红丘疹，面颊部为多，特别是右面颊最为严重。可见白头粉刺，炎性丘疹呈密集分布，部分成脓疮。小者如小米粒，大者如黄豆大，疼痛或触痛。问其大便秘结，常常是二三日一行。口干，脉象弦数，舌红，苔薄黄。辨证为肺胃湿热，外感毒邪，毒热蕴结而成痤疮。治宜清肺胃湿热，凉血解毒，软坚散结。方用泻白散合黄芩清肺饮加减。
桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，生栀子10g，枇杷叶15g，野菊花15g，丹皮15g，夏枯草15g，炙甘草10g，金银花15g，地丁10g，黄连5g，连翘15g。5剂，水煎服。
二诊：
服药5剂后，皮损减轻，结节囊肿缩小变平，部分开始消退，无何不适。再进14剂。
三诊：
服上方19剂后，皮损大部分变平，未起新疹，囊肿缩小，舌质红，苔白，脉弦数。上方减黄芩、黄连、地丁，加丹参15g，红花6g。再服10剂。
四诊：
服药后，皮损消退，残留色素沉着及少数浅表性瘢痕，达到临床治愈。
诊疗思路：
面部位于上焦，辨部位求因，风火热毒最为常见。此例病人皮肤损害两颊部严重，面颊左侧属足厥阴肝经，右颊为手太阴肺经。此例病人右侧面颊皮损严重，且有白头，脓头，并伴有口干便秘，舌质红，苔薄黄，脉弦数等火毒体征，应为肺火炽盛，化毒成疮而无疑。《外科正宗》：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内，形诸外，宜真君妙贴散加白附子敷之，内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”此例的治法，也是按陈实功的方法，用黄芩清肺饮加减治疗。由于粉刺白头较多，毒火较重，加金银花、野菊花、地丁等清热解毒药。三诊时大部分丘疹、囊肿已浙消失，减少寒凉药，加丹参、红花活血化瘀，既防止寒凉药损伤脾胃，又能促进痤疮愈后遗留的色素沉着，使斑点尽快消失。
病例5：从上焦足厥阴肝经郁火治疗痤疮
刘某某，女，26岁，2006年11月2日初诊。
主诉：
面部起红丘疹反复半年余。半年前行人工流产术后，面部开始起红丘疹，经外用药膏，到美容院敷面膜，服中草药，效果不明显。查：两面颊红斑，毛囊性红丘疹，脓疱、囊肿，色暗紫，左侧明显重于右侧。伴有痛经，经前情绪烦躁，两乳房胀痛，面部丘疹加重，月经后有所缓解。舌质紫黯，苔薄白，舌下脉络紫暗怒张，脉弦，两关脉明显。证属肝经气滞血瘀，郁而化火，循经上炎，发为痤疮。治宜疏肝理气，化瘀解毒。方用柴胡疏肝散加减。
柴胡10g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，栀子15g，莪术10g，郁金15g，红花10g，黄芩10g，陈皮10g，甘草6g，薄荷10g。7剂，水煎服。
二诊：
服药7剂后，痤疮疹变平变软，部分消失。面色紫黯减轻，无其他不适感。上方再服7剂。
三诊：
双侧面颊痤疮已平，遗有褐色斑点，此次月经来临前烦躁、乳房胀痛减轻，月经颜色比较以往鲜艳，痛经减轻。嘱其月经后服加味逍遥丸，下次月经前一周再根据临床证候服汤药，调节几个月经周期，以期痊愈。
诊疗思路：
面部的部位诊断，左颊为肝，月经前痤疮加重、烦躁易怒、痛经、乳房胀痛，都是肝气郁结，气血瘀阻的表现。疏肝活血汤出自《头面皮肤病诊疗选方大全》。药物由柴胡、薄荷、黄芩、栀子、归尾、赤芍、红花、莪术、陈皮、甘草组成。经大连皮肤病医院多年应用，该方治疗肝气郁结，瘀血阻滞而有郁热的皮肤病，有明显的疗效。此方是在逍遥散的基础上，减去健脾药，加清热活血化瘀药组成。具有疏肝清热、活血化瘀的功能。柴胡、薄荷、黄芩、栀子疏肝清热；归尾、赤芍、红花、莪术活血化瘀；陈皮理气和胃；甘草和中。其治疗的皮损部位在中焦足厥阴肝、足少阳胆经。用于治疗痤疮在肝经所属部位，月经前加重的痤疮，效果也比较好。
病例6：从上焦手少阴心经火盛治疗痤疮
潘某，女，27岁，2006年6月5日初诊。
主诉：
面部红疙瘩反复发作1年余。1年来，面部反复起红疙瘩，自用芦荟胶软膏外用，时好时坏。停药后复发。检查：面部红丘疹，小米粒及黄豆粒大，散在分布。印堂穴下方两眼之间区域特别严重，可见丘疹尖部有脓点，时常有两三个较大的囊肿，挤出脓血。伴有心情烦躁，失眠多梦。月经前期，舌尖红赤，脉左寸数而有力。证属心火炽盛，上炎面部，发为痤疮。治宜清心泻火，凉血解毒。方用导赤散加减。
生地黄20g，淡竹叶10g，黄连10g，甘草10g，黄芩6g，连翘15g，金银花10g，丹皮15g，水牛角20g，皂刺15g。7剂，水煎服。
二诊：
服药7剂后，未有新疹发生，眉间下方的囊肿变小，呈黯红色，烦躁减轻，睡眠有所改善，没感觉有其他不适，前方再服7剂。
三诊：
囊肿性痤疮进一步缩小，小粉刺已消失。行经前少腹有微痛感，上方减黄芩，加当归15g、川芎10g、炮姜15g，再服7剂。
四诊：
经行6日已完，此次月经腹痛较轻。睡眠正常，心情舒适。皮损恢复正常，未见明显瘢痕。嘱其保持良好的生活习惯，忌食辛辣食品，保持舒畅心情，防止痤疮复发。服黄连上清丸一盒，以巩固疗效。
诊疗思路：
上焦面部出现红肿性痤疮，宜清热解毒泻火。两眉间下方，属于手少阴心经所辖，伴有心烦失眠、舌尖红炽、左寸脉数等证，都是心火炽盛的表现。导赤散有清心泻火的功能，是治疗心火炽盛首选之方。方中木通有报道对肾功能有害，为避嫌用黄连代替，且黄连在清心火方面胜于木通。月经提前为血热，加丹皮、水牛角与生地清热凉血；囊肿较大火毒较盛，加黄芩、金银花、连翘以清热解毒。皂刺、水牛角、连翘还有活血及软坚散结的作用。三诊月经来临，小腹有微痛感，恐寒凉药有碍月经，加当归、川芎、炮姜温经散寒止痛，也有利于痤疮的消除。
病例7：从上焦足阳明胃经治疗头面赤肿
牛经历病头面赤肿，耳前后尤甚，疼痛不可忍，发热恶寒，牙关紧急，涕唾稠黏，饮食难下，不得安卧。一疡医于肿上砭刺四五百针，肿赤不减，其痛益甚，不知所由。罗诊视其脉浮紧，按之洪缓，此症乃寒覆皮毛郁遏经络，热不得升聚而赤肿。《经》云：天寒则地在水冰。人气在身中，皮肤致密，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩，当是之时，善行水者不能行冰，善穿地者不能凿冻，善用针者不能取四厥，必待天温冰泮冻解，而后水可行，地可穿，人脉亦如是也。又云：冬月闭塞，用药多而少用针石也，宜以苦温之剂温经散寒则已。所谓寒滞腠理，以苦发之，以辛散之，宜以托里温经汤。麻黄苦温，发之者也，故以为君；防风辛温，散之者也，升麻苦平，葛根甘平，解肌出汗，专治阳明经中之邪，故以为臣；血留而不行者则痛，以香白芷辛温，当归身辛温，以和血散滞。湿热则肿，苍术苦甘温，体轻浮，力雄壮，能泻肤腠间湿热，人参、甘草甘温，白芍药酸微寒，调中益气，使托其里，故以为佐。依方服之，以薄衣覆其首，厚衣覆其身，卧于暖处，使经血温，腠理开，寒乃散，阳气发，大汗出后肿减八九分，再服，去麻黄、防风，加连翘、黍黏子，痛肿悉去。经言汗之则疮愈，信哉。
（《名医类案》）
述评：
此案的发病部位在头面，属于上焦。“面部诸疾，取之阳明”，因此把治疗重点放在阳明经上。上焦多为风火湿毒，临床表现也为头面赤肿。依常理，应该清热解毒、凉血消肿。一疡医于肿上砭刺四五百针，肿赤不减，其痛益甚，不知所由。细察病情，病人除了红肿热痛，还有恶寒表现。“有一份恶寒，便有一分表证”。罗氏诊其脉浮紧，按之洪缓。属于寒气束表，郁而化热的脉象。认为此证乃寒邪外侵皮毛，郁遏经络，热不得升，聚而赤肿。治疗应该用苦温之剂温经散寒则已，用托里温经汤。其中升麻苦平，葛根甘平，解肌出汗，专治阳明经中之邪。恐药力不足，履加衣被，卧于温热处，以助发汗。结果大汗出后肿减八九分。二诊时为了防止过汗损伤气阴，减去辛燥之麻黄、防风，改用辛凉平和之连翘、牛蒡子，服后痛肿悉去。经书上说，发汗的方法也可以治疗疖，经过此案证明，这是可信的。在上者，汗而发之，这是治疗上焦病的一个重要方法。
病例8：从上焦足阳明胃经风热治疗面热
杨郎中之内五十一岁，身体肥盛。己酉春，患头目昏闷，面赤热多，服清上药不效，请予治之。诊其脉，洪大而有力。《内经》云：面热者，足阳明病。《脉经》云：阳明气盛有余，则身以前皆热。况其人素膏粱，积热于胃阳明，阳明多血多气本实，则风热上行，诸阳皆会于头，故面热之病生矣。先以调胃承气汤七钱、黄连二钱，犀角一钱，疏利三两行，彻其本热。次以升麻加黄连汤，去经络中风热上行，如此则标本之病邪俱退矣。升麻加黄连汤：
升麻、葛根各一钱，白芷七分，甘草炙、白芍各五分，芩连酒制各四分，川芎、生犀末各三分，荆芥穗、薄荷叶各二分，黄芪七分，右咀，水半盏，先浸川芎、荆芥穗、薄荷作一服，水二盏半，煎至一盏半，入先浸三味，同煎至一盏。食后温服，忌湿面、五辛之物。
（《卫生宝鉴》）
述评：
本案病人面赤热多，发病部位为上焦。根据《内经》云：面热者，足阳明病。故定位在上焦足阳明胃经。阳明胃经多气多血，实证为多。先用调胃承气汤加黄连、犀角通阳明腑实而清热解毒，使其大便通利，每日两三次。以彻其本热。再用升麻加黄连汤去经络中风热，如此则标本之病俱退矣。方中升麻、葛根、白芷、荆芥、薄荷清上焦阳明经风热为君；黄芩、黄连清上热火热、清热解毒为臣；川芎、犀角末活血凉血，黄芪补气升阳为使药。诸药合用，使上焦阳明经风热清，经络通则面不热。此案煎服方法有特点：先将川芎、荆芥穗、薄荷用水浸，待其他药煎好后合在一起服。因此三味药辛温轻散，不耐煎服，水浸不破坏其药性，使药物直达上焦面部。
病例9：从上焦足阳明胃经虚寒治疗面寒
真定府维摩院僧，年六十余，体瘠弱，初冬病，头面不耐寒，气弱不敢当，风行诸法不效。予诊其脉弦细而微，且年高，常食素茶果而已，此阳明之经本虚。《脉经》云：气不足，则身以前皆寒栗。又加诵经文损气，由此胃气虚，经络之气亦虚，不能上达头面，故恶风寒。先以附子理中丸数服而温其中气，次以升麻汤加附子，行其经络。方以升麻、葛根各一钱，白芷、黄芪各七分，甘草炙、草豆蔻仁、人参各五分，黑附子炮七分，益智三分。作一服，连须葱白同煎，数服良愈。
（《卫生宝鉴》）
述评：
本案发病部位在上焦面部，属于足阳明胃经。定位为上焦足阳明胃经。其人年龄已高，经常吃茶果素食，导致足阳明经虚弱，不能上达头面，所以恶风寒。治疗应该用附子理中汤温补中气，然后再用升麻汤加附子，温通其经络。这是上焦足阳明胃经虚寒的治法。《万病回春》介绍用升麻附子汤治面寒，药物与本方相同，药量稍有出入，可能出自本方。我在临床上遇到面部单纯糠疹、不红不热而自觉面寒的面部皮炎，用此方加减治疗，都取得了满意的效果。
病例10：从上焦足阳明胃经风热脾胃虚弱治疗面部皮炎
徐某某，女，36岁。初诊日期：2003年4月16日。
主诉：
面部反复红热丘疹痒痛1年。去年春天，脸上起红丘疹，如小米粒大，自己买药膏涂擦，面热红丘疹消失。以后反复发作，擦药膏后即消失。1个月前面部再发红丘疹，擦药膏至今皮疹不消，红热、干紧、瘙痒难耐。到医院治疗被诊断为“激素性皮炎”。查：面部红丘疹、红斑、少量鳞屑。小丘疹如小米粒大，挤不出分泌物，自觉面部干紧、红热。平素脾胃虚弱，形体消瘦、食欲不振、大便溏泄。证属脾胃虚弱，风热毒侵入阳明。治宜：疏散阳明经风热，调补脾胃。方用升麻加黄连汤加减。
升麻10g，葛根10g，人参10g，黄芪10g，炙甘草10g，白术10g，苍术10g，白芷6g，防风6g，薄荷5g，白豆蔻6g，益智仁6g，黄芩5g，黄连3g。7剂，水煎取200ml，分早晚两次服。
二诊：
上方服7剂后，面部红热干紧感消失，红丘疹减少，大便正常。前方再服14剂。三诊：上方服21剂后，面部红斑、红丘疹消失，见毛细血管扩张。再服上方7剂以巩固疗效。
诊疗思路：
面部属上焦，足阳明胃经所属，部位辨证为上焦阳明经风热。因病人平素脾胃虚弱，阳明经空虚，风寒之邪乘虚侵入，郁入化热，堵塞毛窍而出现红热、红丘疹。治疗应祛邪兼以扶正，用升麻汤加减。方中升麻、葛根、白芷、防风、薄荷、黄芩、黄连为祛邪部分；人参、黄芪、炙甘草、苍术、白术、白豆蔻、益智仁为扶正部分。邪去而正安，面部皮炎得到治愈。
病例11：从上焦足厥阴肝经毒火治疗带状疱疹
洪某，女，29岁，2008年3月29日初诊。
主诉：
右侧头额部疼痛1周，出现红肿水疱4天。初起时右前额出现红色丘疹，伴有针刺样疼痛，形成簇集状水疱，向头顶及右眼睑蔓延，右目红肿，夜不能寐。经某医院诊断为“面部带状疱疹”，经注射维生素及更昔洛韦等治疗，疼痛不减，口渴口干苦，头痛头晕，大便秘结，小便黄赤。检查：右侧颜面从额部、眼睑大片潮红肿胀，并见高粱粒至黄豆粒大红色丘疱疹，簇集成片。上下眼皮水肿，难以睁眼。舌质红，苔黄，脉弦数。证属足厥阴肝经火盛，夹湿热上壅，化火化毒所致。治宜清肝泻火、凉血解毒。方用清肝解毒汤加减。
柴胡10g，龙胆草8g，栀子15g，蒲公英20g，石膏30g，黄连6g，生地黄30g，玄参20g，牡丹皮15g，紫草15g，大青叶10g，金银花10g。7剂，水煎服，早晚分服。
二诊：
药后红肿减轻，部分皮疹结痂，疼痛减轻，未见新皮疹出现，上方继服1周。
三诊：
皮疹已全部消退，仅遗有少量淡褐色色素沉着，无痛痒，嘱其服加味逍遥丸10天以巩固疗效。
诊疗思路：
带状疱疹大都缠腰而发，因此又称缠腰火丹。发于头面部，尤其是眼部的病情较重，疼痛剧烈，甚至影响视力。《灵枢》曰：足厥阴之脉，连目系，上出额，其支者，从目系下颊。左升右降，左肝右肺，该患者的发病部位属足厥阴肝经所属。伴有口干、口苦，头痛头晕，舌红苔黄，脉弦数，也为肝火上攻的表现。急需清泻肝火、消肿解毒。方用清肝解毒汤中的龙胆草、栀子、蒲公英、石膏、黄连清肝泻火，生地黄、玄参、牡丹皮、紫草凉血解毒，大青叶、金银花轻轻上浮，更利于消解上焦之毒。患者为壮年，平素身体强健，因此用药量比较大，清肝解毒消肿的力量强，7剂后就出现明显效果，红肿消退，部分皮疹结痂，无新生皮疹，病情得以控制。尽管方中苦寒药数多量大，患者身体无不适反应，效不更方，前方又服1周。加味逍遥丸具有清肝健脾之功，利于肝火消退后的恢复期服用。
六、耳部
耳部位经络归属：
统属足少阴肾经。《灵枢·五阅五使》曰：“耳者，肾之官也。”《灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”
属手少阴心经，手厥阴心包经。《素问·金匮真言论》：曰“南方色赤，入通于心，开窍于耳，藏精于心。”《灵枢·经别》曰：“手心主之正，别下渊腋三寸，入胸中，别属三焦，出循喉咙，出耳后，合少阳完骨之下。
属手少阳三焦经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前。”
又属足少阳胆经。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前。”
又兼属足厥阴肝经。《素问·脏器法时论》曰：“肝病者……耳无所闻，善恐，如人将捕之，取其经，厥阴与少阳，气逆，则头痛耳聋不聪，颊肿。”
又属手太阳小肠经：《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中。”《灵枢·经筋》曰：“手太阳之筋……结于耳后完骨，其支者，入耳中。
又属于手阳明大肠、足阳明胃经。《灵枢·经别》：“手阳明之别……其别者，入耳合于宗脉。”《素问·通评虚实论》曰“：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”
病例1：从上焦肝胆之火治疗耳疳
童幼，耳疳流脓痒痛，肝胆之火挟湿热上蒸，风邪外乘。宜柴胡清肝汤加减。
薄荷叶（后下）八分，银柴胡一钱，赤茯苓三钱，连翘三钱，六一散（包）三钱，熟牛蒡子三钱，生甘草一钱，通草八分，黑山栀二钱，淡黄芩一钱，象贝母三钱，滁菊花三钱，天花粉三钱。
原按：
耳疳，系指一种耳内漫肿，时轻时作，常流黑色臭脓的耳疾，类似于今之慢性化脓性中耳炎。足少阳胆经入耳中，肝与胆互为表里，肝胆之火挟湿上蒸，又复感风邪（当有轻微表证），遂致耳疳发作，流脓痒痛。柴胡清肝汤出自《医宗金鉴》，由柴胡、生地、当归、赤芍、川芎、连翘、牛蒡子、黄芩、栀子、天花粉、生草节、防风组成。本案方药于上方去生地、当归、赤芍、川芎、防风，加薄荷、菊花、茯苓、通草、象贝、六一散等，以加强发散利湿之功。
（《丁甘仁临床医集》）
述评：
耳疳发病部位在上焦耳中，足少阳胆经入耳中，肝胆相表里。肝胆之火夹湿上蒸，又复感风邪。符合上焦多风、多火的特点。故用柴胡清肝汤清肝疏风利湿，柴胡、薄荷、菊花入少阳经，清上焦风热；连翘、牛蒡子清上焦毒热；六一散、通草清上焦湿热；黑山栀、黄芩清上焦火热；象贝母、天花粉清上焦痰热；甘草调和诸药而解毒。诸药配合，使耳疳得愈。
病例2：从上焦手少阳经湿热治疗耳部湿疹（参见彩图4）
图4　从上焦手少阳经湿热治疗耳部湿疹
梁某，男，15岁，2005年5月6日初诊。
主诉：
左耳垂红肿，流水1周。继而蔓延到外耳道，刺痒不适。就诊时发现左耳红肿，渗出、轻微糜烂，附有大量白色鳞屑，烦躁不安，脾气暴躁。脉象细数，舌红苔薄黄。证属肝胆湿热，循经外溢于耳。治宜清肝泻火，化湿解毒。方选柴胡清肝饮加减。
柴胡10g，黄芩10g，甘草10g，焦山栀10g，生地黄20g，茯苓15g，茵陈15g，赤白芍各10g，防风10g，蝉衣6g，车前子15g，连翘10g。7剂，水煎取300ml，早晚分两次口服。
二诊：
耳部肿胀和渗出均有减轻；烦躁不安有所缓解，脉象细数，舌红苔薄白。上减防风，加苍术15g。再服7剂。
三诊：
14天后，耳部皮损基本趋于正常，仅有部分干燥脱皮。嘱其服加味逍遥丸巩固疗效。
诊疗思路：
耳垂在上焦，为手少阳胆经所属。部位辨证为上焦手少阳胆经。症见红肿、渗出、糜烂，为湿热熏蒸所致。治以柴胡清肝饮清泻肝胆湿热。方中柴胡入肝及少阳胆经，小剂量用之则清轻升散，引诸药入上焦少阳而清热泻火；黄芩、焦栀子清热燥湿，泻火解毒；生地黄、赤芍凉血活血；茯苓、车前子、茵陈清热疏肝、渗利水湿；蝉衣、防风祛风清热止痒，诸药合用，上焦少阳之湿热得清，风热得除，耳部湿疹遂愈。加味逍遥丸具有清热疏肝解郁、健脾养血的功能，多用于肝胆经湿疹的恢复期。不但服用方便，而且有防止湿疹复发的明显效果。
病例3：从上焦肝经湿热治疗耳后间隙湿疹
唐某，男，28岁，2011年10月9日初诊。
主诉：
左耳红裂瘙痒流黄水3个月。3个月前，左耳后缝间红肿、瘙痒，搔破流黄水。西医诊断为耳部湿疹。口服抗过敏止痒药、外用激素药膏时好时坏。证属肝胆湿热上扰少阳经。治宜清泻肝胆经湿热，祛风止痒。方用龙胆泻肝汤加减。
龙胆草10g，炒栀子10g，黄芩10g，柴胡6g，生地20g，车前子10g，泽泻10g，黄连6g，当归10g，青蒿10g，菊花10g，生甘草6g，丹皮10g，赤芍10g。7剂，水煎取300ml，早晚分服。
诊疗思路：
病在上焦耳后，上焦多风热火毒，今患处流黄水，为夹有湿热。耳为手少阳经所属。部位辨证为上焦少阳经风湿热。龙胆泻肝汤有清泻手足少阳经湿热的功能。加菊花、青蒿疏散手少阳三焦风热；丹皮、赤芍清热凉血。湿热得清，血热得除，湿疹得愈。
附病例：从上焦厥阴少阳风火治疗头痛引耳
王某，男，45岁，2008年6月20日初诊。
头痛引耳，有如锥刺2周。1个月前，左额部受过外伤，缝合五针，现已拆线愈合。2周前出现头痛，晚上出现一阵冷，一阵发热，口服止痛药缓解，之后又反复发作。查：左侧偏头痛，牵引左耳内疼痛，有如针刺，皮表未见明显皮损。西医诊断为“三叉神经痛”。证属上焦少阳风火。治宜清热祛风，镇肝潜阳。
羚羊角6g，炙僵蚕10g，甘菊花炭10g，酒黄芩6g，薄荷6g，丹皮15g，柴胡6g，桑叶10g，生甘草6g，嫩钩藤15g（后下），茅根25g，夏枯草6g，石决明25g（先煎）。7剂，先煎石决明，后煎钩藤，煎取300ml，分早晚两次服。
复诊：
服药后头痛耳痛缓解，原方又服10剂。结合针灸治疗而愈。
诊疗思路：
发病部位在上焦左头部及左耳。部位辨证属于上焦手少阳三焦经风火。毒结上焦，多为风火。近来又出现了头痛牵引耳痛，犹如锥刺样。晚上出现忽冷忽热，连及牙龈强紧。西医诊断为三叉神经痛。耳及面的侧面属于手少阳三焦经和足少阳胆经循行部位，足厥阴肝与胆相表里。肝阴不足，阴虚则阳亢，厥阴少阳风火不宁。治疗应以镇肝息风、泻火解毒为主。方中羚羊角、嫩钩藤、石决明、炙僵蚕镇肝息风止痛为君；黄芩、夏枯草清泻肝火为臣；菊花、桑叶、薄荷、柴胡疏肝散风，牡丹皮、白茅根清热凉血共为佐药；甘草解毒，调和诸药为使。此案虽非皮肤病，但也是笔者三焦经络纵横辨证思路的验证，谨录之，以供读者参考。
七、鬓角
鬓间处古时称作颁，孟子所说“颁白者”之颁即是。
鬓间部位经络归属：
属手少阳三焦经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前。”
又属足少阳胆经、手太阳小肠经之会。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”《灵枢·经筋》曰：“手太阳之筋……直者，出耳上，下结于颔，上属目外眦。”
又属足阳明胃经。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……出大迎，循颊车，上耳前，过客主人。”
病例1：从上焦少阳经火毒治疗鬓疽
南某，男，65岁，2010年6月10日初诊。
右耳前鬓角处生疮半月余。半月前右侧鬓角起一肿块，初起时红肿焮热，有粟粒样脓头，境界清楚，逐渐中央凹陷，溃破后脓汁稀薄，新肉生长缓慢。经西医输液治疗，效果不佳，要求中医治疗。证属风温湿热之毒，郁于手少阳三焦经，致使营卫不和，气血凝滞，经络阻隔所致。治宜和解少阳，清热解毒。方用小柴胡汤加减。
柴胡15g，人参15g，姜半夏15g，生甘草10g，黄芩15g，生姜5g，大枣10g，连翘15g，金银花15g，花粉15g，桔梗10g。7剂，水煎取300ml，早晚分两次服。
二诊：
已无脓汁，疮面新活，见较多新肉生长。上方又服7剂而愈。
诊疗思路：
病位在耳前鬓角处，属于上焦手少阳三焦经。少阳忌汗吐下，只有和解一法，小柴胡汤为和解少阳之祖方，加金银花、连翘、天花粉清热解毒，软坚散结；桔梗载药上行，以助透发，使鬓疽2周而愈。
病例2：从上焦肝经湿热治疗鬓疽
一男子患此五日，顶高根若钱大，形色红活，此肝经湿热为患。用麻子大艾灸七壮，以栀子清肝汤二服，肿势稍止……更以柴胡清肝汤加白芷、黄芪、天花粉数服，脓溃肿消，半月收敛。
（《外科正宗》）
述评：
鬓疽为上焦肝经湿热为患。用清解上焦肝经火毒的栀子清肝汤内服，外用麻子大艾灸七壮。由于用药定位正确，二剂则肿势稍止。后改用柴胡清肝汤加白芷、黄芪、天花粉内服，外用蟾酥饼膏，半月后基本痊愈。为什么栀子清肝汤只服2剂就要改服柴胡清肝汤呢？因为服药后红肿稍止，再用栀子清肝汤因苦寒太盛，药过病所，徒伤脾胃。柴胡清肝汤中苦寒药较少，又加用白芷、黄芪、天花粉补气透托，更切合病情。说明同一部位的病证，在部位用药的同时，还要注意整体虚实的变化，不断进行调整。
八、眉
眉部的经络归属：
属足太阳膀胱经，《灵枢·口问》曰：“人之嚏者，何气使然？岐伯曰：阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏，补足太阳，荣眉本。”《灵枢·五音五味》曰：“美眉者太阳多血。”
又属足阳明胃经。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻，交 中……却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”
又属手太阴肺经。《灵枢·五色》曰：“阙者眉间也……阙中者，肺也。”
关于眉部位的皮肤病证，临床亦不鲜见，惜著之时未检寻到积累的病案，此处只能暂缺。古有从上焦阳明胃经风火治疗眉棱骨痛（《得心集医案》）、从上焦阳明经气血虚弱兼痰毒治疗眉棱骨结毒（《王旭高医案》）医案，虽症状与皮肤病无涉，但理实一贯，读者可参考。
附病例1：从上焦阳明胃经风火治疗眉棱骨痛
壬子冬，临治林用礼，心腹气痛，牵引头巅，绵绵半载，犹可治事。偶因用椒炒鸡两块下咽头痛如破，神昏气喘，不敢稍动。诊得脉如平人，不疾不徐，惟眉棱骨内痛如刀刺，天明痛发，至午如刺，至夜如失。余临证十余载，未常一遇，即平日所读书中，亦不见载，惭愧实甚。勉从厥阳上冒，鸡性助肝之旨，且痛甚于左眉骨，用熄风和阳，两剂不效。更进清肝凉血之剂，亦如故。窃思痛发天明，正肝木旺于寅卯，显属肝火为患，治之不中肯綮，其理安在。复将三阳头痛疆界辨别，计眉棱骨属阳明，阳明者，胃府也。经曰：葛根阳明药，柴胡少阳药。于太阳有何涉乎。此三阳之药，治三阳之病，稍逊毫厘，尚无干涉。今眉棱骨痛，果阳明冒火，而主治厥阴，宜乎罔效。乃疏以石膏、石斛、生地、丹皮之属，佐以葛根为使，服之果获全愈。余其愕然怪甚速愈也。一日，检阅诸书，适见《张氏医通》于头痛门中，集有眉棱骨痛一条，分虚实两途，并用选奇汤，虚加归、芍，实加葛、膏。又曰：虚而痛者，天明时发，实而痛者，昼静夜剧。此虽与余治验痛发天明属热稍异。足征先贤纂述，用心颇苦。想张氏当日集头痛诸症，特拈出眉棱骨痛一条，多属阳明风热之语，以一时之心裁，启后人之端绪者多也。
（《得心集医案》）
述评：
眉棱骨属上焦，胃足阳明经“循发际，至额颅”，行于眉的上方，此案应定位于上焦阳明胃经。上焦多风多火，阳明经多气多血。一般实证、热证为多。此案在清肝凉血不效的情况下，改弦易辙，用清泄阳明胃经而治愈。说明定位辨证的重要性。选奇汤见于《兰室秘藏》：
选奇汤　治眉骨痛不可忍。炙甘草（夏月生用）　羌活　防风　以上各三钱　酒黄芩一钱，冬月不用此一味，如能食，热痛倍加之。
右为粗末，每服五钱，水二盏，煎至一盏，去粗，食后服。
附病例2：从上焦阳明经气血虚弱兼痰毒治疗眉棱骨结毒
朱。结毒穿破不敛，在于当额眉棱，俱属阳明部位。已及半载，当养气血以化毒。
大熟地，党参，川芎，皂荚子，茯苓，土贝母，黄芪，当归，生甘草，银花，土茯苓。
（《王旭高医案》）
述评：
眉棱骨属于上焦的阳明经循行部位，结毒于此，多数为火毒炽盛。但此例病人结毒已经破溃半年久不收口，当属足阳明胃经气血虚弱，不能生肌长肉所致。“当养气血以化毒。”方用八珍汤减白芍之酸敛和白术之甘腻；加皂荚子、土贝母化痰浊以祛腐生肌；银花、土茯苓清解余毒。全方消补兼施，祛邪毒而不伤胃，补气血而不壅滞。眉棱骨部位的痈疽结毒，久不破溃属气血不足者，都可以仿效此案治法。
九、目
目部位经络归属：
统属足厥阴肝经，《灵枢·五阅五使》曰：“目者，肝之官也……肝病者，眦青。”《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额……其支者，从目系下颊里。”
又属手少阴心经。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉……其支者，从心系上挟咽，系目系。”《灵枢·大惑论》曰：“目者，心之使也；心者，神之舍也。”
又属足太阴脾经、阳明胃经。《灵枢·大惑论》曰：“肌肉之精为约束。”《灵枢·经筋》曰：“足阳明之筋……下结于鼻，上合于太阳，太阳为目上网，阳明为目下网。”
又属足太阳膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦。”《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋……其支者，为目上网。”
兼足少阳胆经。《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊目痛，赤脉从上下者，太阳病；从下上者，阳明病；从外走内者，少阳病。”
《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子（瞳子属肾），筋之精为黑眼（黑眼属肝），血之精为络（眼中之络属心），其窠气之精为白眼（眼白属肺），肌肉之精为约束（眼胞属脾）……故瞳子黑眼法于阴（属下焦肝肾），白眼赤脉法于阳也（属上焦心肺）。”
病例1：从上焦肝经风火治疗胬肉攀睛
乾隆二十年十月十二日，定贵人患“努（胬）肉攀睛之症，以致左目瘀肉侵于黑睛，不时胀痛，身弱头晕”“脉息沉弦”，御医李肇墫认为系“肝郁阴虚，心胃湿热”，除点拔云散外，内用疏风清热饮（蔓荆子、木通、枳壳、生地、丹皮、归尾、川芎、防风、菊花、天花粉、赤芍、云连，引用竹叶）调治。
原按：
中医学认为“风气通于肝”，风药多入肝经，故方中疏风之药兼有疏肝之用。且方中菊花、赤芍为肝经药，力可疏肝柔肝；枳壳功能行气解郁；生地、天花粉效可滋阴养肝，故全方虽以疏风清热为主，但疏肝解郁也居重要方面。据此日之脉案载“昨服疏风清热饮，诸证俱减，努（胬）肉渐消”可见疏肝解郁法在治胬肉攀睛症时也有相当之作用。
（《清宫医案研究》）
述评：
病位在目，目位于上焦，上焦多风多火，部位辨证为上焦肝经风火。目为肝之窍，治目病用药时要随时注意肝经的虚实变化。疏风清热饮具有疏风清热舒肝的功能，治疗胬肉攀睛，是不可多得的内治验方。方中的大多数药物都入肝经，且药物大都清轻上扬，药力集中于上焦，故能取得如此好的疗效。
病例2：从上焦肝经风热治疗眼角赤痒
宣统十五年八月二十三日，张仲元诊得九格格脉息左关弦数，右寸关沉滑。肺胃蓄有湿热，稍受风邪，以致眼角发赤作痒。今用清热散风之法调治。
南薄荷三钱，菊花三钱，荆穗三钱，黄芩三钱，中生地四钱，赤苓一钱五分，玉竹仁三钱研，引用木贼三钱。
八月二十四日，张仲元诊得九格格脉息左关沉弦，右寸关滑数。上焦浮热未净，眼角仍觉不适。今用清热祛风之法调治。
南薄荷三钱，甘菊三钱，荆穗二钱，黄芩三钱，中生地三钱，赤芍三钱，连翘三钱，玉竹仁三钱，引用酒军一钱五分。
（《清宫医案研究》）
述评：
颜面位于上焦，病因大都为风热火所致，所以用清热祛风之法治疗。方用南薄荷、甘菊、荆芥穗、连翘清热祛风；生地黄、赤芍清热凉血；黄芩、酒军清热解毒燥湿；因肝主目，脉左关弦数是肝经火盛的表现。引用木贼，一是疏散肝经风热，二是引药归属肝经。加玉竹一味，一是可以防止诸药燥热伤阴，另一方面眼周皮损大多数由于搓揉，皮肤表面粗糙。玉竹可以滋润肌肤，驱除燥裂。只服一剂，眼角发赤作痒减轻为眼角仍觉不适，说明治疗效果比较明显。效不更方，二诊与初诊用药基本相同。眼角发赤作痒，根据不同皮损表现，可以诊断为神经性皮炎、湿疹、皮炎。这些皮肤病都可以参考此医案加减治疗。
病例3：从上焦肝经风火治疗目赤肿痛
王左，风温时气客于上焦，引动厥少之火升腾，睛珠肿焮痛，左目合缝，寒热苔腻。宜普济消毒饮加减。
薄荷叶（后下）八分，熟牛蒡子二钱，荆芥穗一钱，甘菊花三钱，苦桔梗一钱，轻马勃八分，金银花三钱，连翘壳三钱，生赤芍二钱，炙僵蚕三钱，板蓝根三钱。犀角醒消丸一钱，吞服。
原按：
本例风温时毒外袭，肝胆之火升腾，以致眼珠（即案中所云“睛珠”）肿痛，寒热苔腻（提示尚有湿邪夹杂），治用普济消毒饮加减以疏风散邪，清热解毒。是方出自《东垣试效方》，原书主治“大头天行”，即后世所云“大头瘟”，亦今之颜面丹毒、流行性腮腺炎等。丁氏借本方之意而略作化裁以治外感眼疾。本例方药由普济消毒饮去黄芩、黄连、陈皮、玄参、柴胡、升麻，加荆芥、菊花、赤芍而成，并另用犀角醒消丸以增强解毒消肿止痛之功。该丸主要由麝香、牛黄、乳香、没药、雄黄等组成。
（《丁甘仁医案》）
述评：
很多病都能引起目赤肿痛，包括结膜炎、睑腺炎、虹膜炎等，大多都用降火的方法治疗，特别是泻肝胆之火，因肝开窍于目，肝经毒火上炎，则目赤肿痛。但也有用清肝泻火的方法治疗不效的病人，对于这样的病人，应该用养肝活血的方法治疗。如戴复庵用四物汤，熟地黄改为生地，白芍改为赤芍，加酒蒸大黄、赤茯苓、薄荷叶，治疗效果就很好。对于脾胃壅滞，积热生痰，积痰生热，辗转相因，气冲头目，昏痛不已的目赤肿痛的病人，不但要知道用养肝活血的方法治疗，还应该知道用化痰的方法治疗。须用半夏、石菖蒲、黄芩、枳实、茯苓、陈皮、菊花、白蒺藜等药物治疗，这是尤在泾提倡使用的方法。不论用什么方法治疗，目属上焦肝胆风火的部位辨证是不变的。
病例4：从上焦胃热脾湿治疗眼睑湿疹
于某，男，30岁，2011年11月14日初诊。
双眼睑及颜面红肿赤烂10余日。10天前，双眼睑红丘疹瘙痒，有散在性小水疱，黄液渗出，伴有头痛，便润，脉细数。西医诊断为湿疹。证属脾胃湿毒。治以清热燥湿、凉血解毒。
银花30g，蒲公英30g，连翘12g，胡黄连12g，苍术12g，赤芍10g，羌活10g，白芷10g，丹皮15g，生地15g，枳壳9g，甘草3g。7剂，水煎取300ml，早晚分两次服。外用红霉素眼膏涂患处。
二诊：
湿疹已见平滑，但皮色仍稍发红，继以前方加减服用，眼睑及颜面皮肤渐渐恢复正常。
诊疗思路：
双眼睑及颜面红肿赤烂，属于上焦湿热邪毒。在经络属足太阴脾经、足阳明胃经。《灵枢》曰：肉之精为约束裹缬，脾则主肌肉也。颜面属阳明，目之下方承泣穴是胃经离眼睛最近的一个穴。定位为上焦脾胃经，结合临床皮损表现为红肿赤烂，并有散在性小水疱，黄液渗出，脉细数。诊断为湿疹。治宜清热燥湿，凉血解毒。方中金银花、蒲公英、连翘、胡黄连清热解毒；赤芍、丹皮、生地清热凉血；苍术、羌活、白芷、枳壳祛风燥湿止痒；甘草调和诸药。
病例5：从上焦肝脾经风火治疗神经性皮炎（参见彩图5）
图5　从上焦肝脾经治疗神经性皮炎
刘某，男，19岁，2012年10月23日初诊。
左上眼皮内则红肿、起皮、瘙痒2周。2周前左眼皮瘙痒，用手揉搓后逐渐变红增厚，少量鳞屑，瘙痒加重。自擦“皮炎平软膏”好转，停药后更严重。近期因学习压力较大，心情烦躁，易怒，口干口苦，眼屎多。舌尖红，脉弦数。查：左上眼皮红斑，皮肤增厚，附有少量鳞屑，皮肤纹理加深，呈苔藓样变。证属肝气抑郁，肝火上炎。治宜清肝泻火，祛风止痒。方用龙胆泻肝汤加减。
栀子10g，黄芩6g，柴胡10g，生地20g，车前子10g，黄连3g，当归15g，赤芍10g，香附10g，白蒺藜10g，木贼10g，菊花10g。7剂，水煎服。
二诊：
药后瘙痒减轻，口苦口干烦躁消失，局部皮损颜色转淡，变薄。上方再服7剂以巩固疗效。
诊疗思路：
眼位于上焦，多属于风火，应清火祛风为治。手少阴心经、手厥阴心包经、手太阳小肠经、足少阳胆经都经过眼部，但从患者学习压力大、心情抑郁、烦躁易怒、眼屎多、舌两边红的临床症状分析，应属于足厥阴肝经病变。《素问》曰：肝风之状，诊在目下，其色青。因此定位、定性为上焦肝火夹风，治宜清肝泻火、祛风止痒。龙胆草苦寒燥烈，一般适用于渗出较多的皮疹，对于干燥的皮损，应当忌用。白蒺藜、菊花、香附、木贼草，既能引药归经，又能疏肝祛风止痒。《清宫医案》中有治疗眼周皮肤瘙痒的病例，可供参考。
一〇、鼻
鼻部经络归属：
属足阳明胃经、手阳明大肠经、督脉之交会。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻，交 中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中。”又曰：“大肠手阳明之脉……交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”
又属足太阴肺经。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和，则鼻能知香臭矣。”《素问·金匮真言论》曰：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻。”
兼属手少阴心经。《素问·五脏别论》曰：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”
又属足太阴脾经。《素问·痿论》曰：“脾热病者，鼻先赤。”
病例：从上焦肺胃积热治疗脂溢性皮炎
姜某，女，30岁，1975年6月8日初诊。
5年前鼻两侧和眉毛间经常发粟粒大疖子，有时成脓溃破，有时自行消退，反复不断；之后鼻部毛孔变粗，皮色变红。曾诊断为“脂溢性皮炎”，多次治疗，效果不显。经常大便干结，口干唇燥。查：两眉附近有油腻性鳞屑。鼻尖两翼毛细血管扩张，毛孔开大，可挤出油腻性粉汁。面颊散在红色丘疹，有两处毛囊炎。苔薄黄，舌尖有红刺，脉弦细数。阴虚之体，肺胃积热上蕴。拟养阴清热通腑。
玄参四钱，生地五钱，蛇舌草一两，黄芩三钱，生石膏四钱，制大黄三钱，侧柏叶四钱，生山楂四钱，桑白皮三钱。
外用颠倒散洗剂。
上药用1个月，皮损减少，红色变淡。2个月后已痊愈。
原按：
脂溢性皮炎、酒糟鼻、痤疮，皆是阴虚火旺，肺胃积热，血瘀凝结而成。上方蛇舌草清热解毒，近年实验证明可能有类似雌激素的作用，我们用此药配山楂、虎杖、侧柏叶活血祛瘀兼去油腻，治疗皮脂腺分泌过旺的皮肤病，取得了不同程度的疗效。
（《外科经验选》）
述评：
治疗部位在上焦肺胃二经。鼻位于上焦，与多个脏腑经络有关，常见的就有手太阴肺、足太阴脾、手足大肠胃经、督脉所主。《外科正宗》：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺，渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外。”本案从上焦肺胃积热入手，用养阴清热通腑之法，使病得愈。方中生石膏、制大黄清降阳明胃火；黄芩、桑白皮清泻太阴肺火；玄参、生地、侧柏叶、生山楂清热滋阴、凉血活血散结；白花蛇舌草清热解毒。诸药合用，上焦郁热得清，肺胃二经毒火得散，酒渣鼻得愈。
一一、颊部
颊古代指的是面部的旁边。在耳的前方，颧骨的外面部位。
颊部位经络归属：
属手少阳三焦经，胆经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“若饮食汗出腠理开，而中于邪。中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳。”《素问·厥论》曰：“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热。”
又属手太阳小肠经、足阳明胃经之会。《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中，其支者，别颊上 抵鼻。”《灵枢·经筋》曰：“足阳明之筋……其支者，从颊结于耳前。”
兼属手太阴肺经、足厥阴肝经。《素问·刺热》曰：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。”《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，从目系下颊里，环唇内。”
病例：从上焦少阳经火毒治疗急性发热性嗜中性皮病（参见彩图6）
图6　从手少阳胆经火毒治疗急性发热性嗜中性皮病
胡某，女性，28岁，2005年6月12日初诊。
主诉：
面颊四肢红斑结节6月余。半年前，四肢和面颊发现多个斑丘疹，伴有发热、关节肌肉酸痛。在大连某医院确诊为急性发热性嗜中性皮病，给予泼尼松、地塞米松等药物治疗。10天后病情稳定，皮损逐渐平复。1周前与他人发生口角，原皮损部位斑块再次红肿，灼热疼痛。检查：左面颊两块拇指甲大小肿起斑块，色鲜红，表面周边似有水疱，中间稍凹陷，状如环形。左颈部及左手背也有类似红肿皮损，口干咽痛。症见左侧偏头痛、烦躁易怒、失眠、口苦。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证属手少阳经风热化毒，郁阻经络，血毒外透肌肤而发病。治宜清泻少阳之火、凉血解毒。方用柴胡清肝饮合犀角地黄汤加减。
柴胡10g，黄芩10g，焦栀子10g，金银花10g，连翘15g，生地黄20g，赤芍10g，茯苓15g，茵陈20g，丹皮6g，羚羊角粉1g（分2次冲服）。7剂，日1剂，早晚分服。
二诊：
服上方7剂后，灼热疼痛感消失，红肿斑块消退，基本平复，遗有色素斑。上方减羚羊角粉、栀子。再服1周。
诊疗思路：
本案病发左颊、左颈、左手痛，为手少阳三焦经循行路线。故定位为上焦手少阳三焦经。柴胡清肝饮清上焦手少阳胆经火毒，与金银花、连翘合用，增强清热解毒之力，辛甘质轻，药力升散于上焦。生地黄、羚羊角、赤芍、丹皮清热凉血，茯苓、茵陈利水消肿。此次因吵架生气引动肝胆之火而诱发，嘱其平时保持心情愉悦，防止复发。
一二、人中
人中在鼻下，鼻唇沟处，又称水沟穴。
人中部位经络归属：
属手足阳明大肠、胃经，督脉之会。《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”又曰：“胃足阳明之脉……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆。”
又属足太阴脾经。《灵枢·经脉》曰：“足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，唇舌者肌肉之本也，脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎人中满，人中满则唇反，唇反者肉先死。”
病例：从上焦风热任督虚治疗人中红肿作痒
焦某，男，38岁，2006年9月16日初诊。
上唇与鼻之间红肿瘙痒3天。1周前，眼睛周围皮肤瘙痒，用手揉搔而未在意。3天前，人中穴处红肿瘙痒，自擦药膏病不解，更严重。病属肝肾阴亏，风湿热邪客于上焦，治宜清营祛风而化湿热。
生地20g，丹皮15g，赤芍10g，菊花10g，大贝母10g，生甘草10g，芡实10g，泽兰10g，山药15g，丹参15g，桑叶10g，王不留行10g。7剂，水煎300ml，分早晚两次服。
二诊：
药服7剂，人中穴红肿瘙痒痊愈。前方又服5剂防止复发。
诊疗思路：
人中属于上焦，为任督二脉交接之处。部位辨证为上焦风热任督不通。红肿为风热湿外袭，瘙痒为任督脉本虚。故用山药、芡实、丹参、王不留行、泽兰五药入任脉，补任脉而活血通络化湿消肿；生地黄、赤芍、丹皮、大贝母清热凉血滋阴解毒；菊花、桑叶解外来风热之邪，轻清上行引药入上焦；生甘草调和诸药而解毒。凡经脉交接外之病，治疗时除了常规祛邪扶正治疗外，还要使两个经脉交接顺利，气机通畅，才能达到事半功倍的效果。
一三、口
口部的经络归属：
属于足太阴脾经。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口。脾和，则口能知五谷矣。”《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾，开窍于口。”
又属足阳明胃经、阳 脉之会。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆。”《灵枢·经筋》曰：“足阳明之筋……上颈，上挟口，合于 。”
兼属手太阳小肠经。《素问·气厥论》曰：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。”
又属足少阳胆经。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息。”
病例1：从上焦足阳明胃经火毒治疗口周水疱（参见彩图7）
图7　从足阳明胃经治疗口周水疱
吕某，女，31岁，2012年11月6日初诊。
主诉：
口周起水疱，结黄痂，瘙痒干紧1周。1周前，口周见红丘疹，位于口角下唇较多。自涂擦狼毒软膏，皮损进一步加重，在原有的基础上出现大小不等的水疱，红肿，瘙痒加重。少量黄色渗液，黄色结痂。伴有口渴，便秘，舌质红，脉数。证属足阳明胃经火热毒盛，外感药毒，内外合邪，随经上炎，发为口周皮炎。治宜清火祛湿、凉血解毒。方用清胃散加减。
黄连10g，升麻15g，当归15g，生地黄20g，石膏30g，连翘15g，金银花10g，丹皮15g，白茅根15g，滑石30g，甘草10g，竹叶10g，大黄10g。7剂，水煎服。
二诊：
服药7剂后，口周水疱消失，渗液减少，覆有黄色结痂，大便通畅，舌脉同前。上方减白茅根、竹叶、滑石。继服7剂。
诊疗思路：
《灵枢》曰：足阳明之脉，循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆。所生病者口 唇胗。注：胗，唇疡也。足阳明胃经是十二经中唯一多气多血之经，实证最为常见。该患平素喜食辛辣、膏粱油腻，致胃火炽盛，循经上炎，发为口周皮炎，自己涂擦狼毒软膏，药不对证，旧疾未愈，又增药毒（过敏性皮炎）。红肿、水疱、渗液蜂拥而起。故用清胃散清胃火；金银花、连翘清热解毒；大黄清胃火的同时，清大肠实热，便通则邪有出路；在治疗水疱、水肿明显时，要注意利水消肿，水从尿消。故加入白茅根、六一散、竹叶。二诊时水肿消失，故减去消肿药。
病例2：从上焦足阳明经胃火治疗口周皮炎（参见彩图8）
图8　从上焦足阳明胃火治疗口周皮炎
王某，男，39岁，2012年10月30日初诊。
主诉：
口角皮肤干燥起皮皲裂10天余。10天前，无明显诱因，口角皮肤干燥起皮，自擦油膏未见好转。因大便干燥，某医生让服防风通圣丸。2周病情如初，口角出现皲裂，张口时疼痛。查：口角皮肤干燥起皮，地仓穴处裂小口。舌质红，苔白，脉细数。证属足阳明胃经火热上行，足太阴脾经津不上承。
治宜清胃泻火，健脾润燥。方用清胃汤加健脾润燥药。
升麻10g，黄连6g，生地黄20g，丹皮10g，黄精15g，沙参15g，当归10g，防风10g，玉竹15g，麦冬15g，苍术15g，玄参15g。7剂，水煎服。
二诊：
服药7剂后，口角裂口消失，干燥鳞屑减轻，张口已不疼痛。舌脉同前。前方再服7剂。
三诊：
口角皮肤基本恢复正常。原方又服7剂而病愈。
诊疗思路：
口角外二分为地仓穴，为足阳明胃经所属，胃火循经上炎，火盛则燥，故皮肤干燥裂口起皮。胃与脾相表里，脾津不足，不能为胃敷布津液，则胃经缺少滋润，进一步加重皮肤干燥。治疗清胃火、滋脾津并治，故效果较好。一般的治疗原则：初诊时以清胃火祛邪为主；后期以滋脾津补虚为主。清胃火用清胃散，健脾润燥用清燥汤（玄参、生地、麦冬）加沙参、黄精、玉竹、苍术等。
病例3：从上焦胃火肝风治疗儿童口周皮炎（舔嘴癖）（参见彩图9）
图9　从上焦胃火肝风治疗儿童口周皮炎
李某，男，9岁。2000年3月24日初诊。
主诉：
口唇干裂10天余。10天前，经常舔唇，挤眼。渐渐舌头舔到的部位红肿，干裂。家长涂擦皮炎平软膏，开始有效。近1周肿裂疼痛。查：上下唇及口周红斑，干裂，边缘清楚，流少量血水，结痂。证属“舔唇癖”，属于脾经湿热，胃火积热上壅引动内风所致。
治宜泻脾胃伏火、清心息风。方用泻黄散合导赤散加减。
生地黄15g，黄连3g，淡竹叶5g，生甘草5g，天麻10g，钩藤5g，防风10g，黄精15g，石膏15g，藿香叶10g。5剂，水煎服。
二诊：
服药5剂后（3月30日），红肿减轻，裂口愈合。隐约可见色素痕迹。上方减石膏、黄连，又服5剂而愈。
诊疗思路：
脾开窍于口，“其华在唇四白”。若脾胃有火，熏蒸于上则口唇生疮，火热内扰则心烦，脾热津伤，其外不荣则口燥唇干。舌为心之苗，脾脉连舌本，散舌下，心脾有热，“令舌络微紧，则时时舒舌。”其口舌干燥，亦必时时吐弄以自润，故为弄舌。《小儿药证直诀》中的泻黄散，专为脾热弄舌而设。在临床上发现，凡有舔唇癖的儿童，多半是挤眼弄鼻多动的男孩。多动不但是有火，还属于风，因此合用导赤散清火，天麻、钩藤息肝风。关于舔嘴癖一症，多伴有挤眼弄鼻多动现象，应属于胃火所致。《素问》中有“胃热则口澹”的论述，又曰：“阳明终者，口目动作，善惊妄言。”口目动作，就是指两眼挤动鼓动口角腮颔，类似于舔嘴癖。因此从脾火胃热治疗舔嘴癖是符合《内经》宗旨的。
病例4：从上焦肺脾湿热治疗口周皮炎
李某，女性，26岁，2005年4月8日初诊。
近半年来，在口唇四周常有红斑、丘疹发生，若进辛辣之食，灼热、痒感更为明显。检查：在鼻唇沟上下唇狭窄区可见红斑、丘疹、丘疱疹和脓疱等。自觉局部灼热刺痛不适，伴口干喜饮，轻度大便干结，通常是两三日一行。脉数，舌质红，苔少。证属肺脾湿热，循经上壅。治宜宣肺清解、凉血止痒。方用凉血五花汤加减。
红花、凌霄花、金莲花、焦栀子、黄芩、升麻各6g，金银花、生石膏、生地黄、赤芍、鸡冠花各12g，青蒿、茵陈、白茅根各15g。
服上方7剂后，口周红斑丘疹明显减轻，丘疱疹、脓疱和少量糜烂尚未控制。步上方加野菊花10g，又服10剂，诸症俱平而愈。
按语：
本病首次由Frumess等（1957年）描述，当时称之为光感性皮脂溢出症，以后，又陆续被称为酒渣鼻样皮炎、口周酒渣鼻、口周脂溢性皮炎、口周综合征等。鉴于病变部位发生在“口罩区”，我将其病变的脏腑定位在脾、在肺，前者湿邪为害，后者风热易袭，两者互参，致使湿热化毒，外溢于肤。证见红斑、丘疹、丘疱疹甚则脓疱丛生。对此，辨证在于认识脾与肺两脏受邪的孰轻孰重，若肺经郁热偏重，拟进清宣肺经郁热为主，方用凉血五花汤加减，若脾经湿热偏重，宜用清化湿热为宜，方用泻黄散加减。凉血五花汤以花类药物为主，这类药物质地轻扬，大多能升能泻，能宣能透，既能治六淫外客于皮毛的疮疡，又能治火邪抑郁于血分的肤疾，泻之散之。泻黄散乃钱仲阳所制，是清脾泻火的名方，近代名医冉雪峰赞曰：“全方之妙，培补中土水谷精气，进而增强中气旋转斡运的生理功能，使之中热得泻，伏火潜消，自然能够收到不清之清，不泻之泻的效果。”
口舌生疮，皆心火移热于小肠，上为口糜。盖小肠者，心之腑也。诸经之热皆应于心，心脉分部于舌上，心火上炎，故口舌为患，外用利口丹加黄连，内服导赤散。脾脉布舌下，脾热生痰，热涎相搏，亦生疮者尤多，宜泻黄散。二者，诸凉剂皆可用。若口疮连年，手足逆冷，肚腹作痛，中气虚寒，当以理中汤；小便频数，肾水有亏，又宜八珍加减，不可概用寒凉而伤生气。赤痛发于胃者，喜冷而恶热，宜清胃散加葛根、薄荷、荆芥；发于大肠者，多喜热而恶寒，宜调胃承气汤，或六郁汤。若虚火上炎，经致牙痛，右尺无力，非八味丸不效。
（《中医临床家徐宜厚》）
述评：
本案发病部位在上焦口周，在皮肤见“鼻唇沟上下唇狭窄区可见红斑、丘疹、丘疱疹和脓疱等。”部位辨证为上焦、足阳明胃、足太阴脾经湿热。体内则“口干喜饮，轻度大便干结，通常是两三日一行。脉数，舌质红，苔少。”综观表里，证属肺脾湿热，循经上壅。治宜宣肺清解、凉血止痒，用凉血五花汤治而愈之。其治疗重点在上焦脾、胃、肺。这是口周实热证的治法。如果出现虚寒等证，还要根据不同临床表现随证治之。徐老列举的各种治法和方剂，都行之有效，应仔细学习应用。
一四、唇
唇的经络归属：
统属足太阴脾经，《素问·五脏生成》曰：“脾之合肉也，其荣唇也。”《灵枢·五阅五使》曰：“口唇者，脾之官也……脾病者，唇黄。”
又属足阳明胃经。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆。”又曰：“是主血所生病者……口㖞唇胗。”
又属足厥阴肝经。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，从目系下颊里，环唇内。”
又属冲任二脉。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉，别而络唇口。”
病例1：从上焦足太阴经脾火治疗唇炎
周某，女，23岁，2013年4月18日初诊。
主诉：
口唇肿胀干燥起皮1年余。1年前，无明显原因口唇肿胀，少量小红疹，不甚痛痒。自用皮炎平软膏涂擦，2周后消失。以后每月间均有2～3次发作，每因考试或上火加重，口唇木胀灼热，外用药膏只能减轻干燥。查：口唇肿胀，唇黏膜干燥，细小皲裂、附有一层薄白鳞屑，下唇皮损较重。舌质红，脉关滑数。近日胃脘胀满，恶心嗳气，大便秘结，性情急躁。证属足太阴脾经湿热，循经上炎，熏蒸脾窍所致。治宜清泻脾经湿热。方用泻黄散合二陈汤加减。
黄连5g，栀子10g，黄精20g，防风15g，姜半夏10g，茯苓15g，甘草10g，玄参30g，当归10g，苍术15g，薄荷6g，陈皮10g，生地黄30g。14剂，水煎服。
二诊：
14剂后，口唇肿胀消失，白色鳞屑减少，痒痛灼热感减轻，时有干燥紧裂感觉。胃脘胀及恶心嗳气消失，二便正常。前方再服2周。
三诊：
诸症进一步好转，口唇已趋正常。上方合补中益气汤以升举清气。升降适宜，诸病自愈。
黄连3g，栀子6g，黄精15g，防风15g，陈皮6g，姜半夏6g，炙甘草6g，玄参20g，生地黄20g，当归15g，党参15g，黄芪15g，升麻6g，柴胡10g，炒白术15g。再进7剂。
诊疗思路：
本例患者口唇肿胀，灼热麻木，皲裂脱皮，为热灼津枯之象。唇为脾之外候，部位辨证为上焦脾经湿热。钱仲阳的泻黄散，为泻脾火之专方。脾胃互为表里。脾火循经上炎，带动胃气上逆，出现胃脘胀满，嗳气恶心。气有余便是火，进一步加重脾火上行。故用二陈汤和胃降气。脾虚不能为胃行其津液，火盛灼津，口唇干燥皲裂，故用生地、玄参、黄精滋阴养液。二诊出现瞌睡头昏，记忆力差，乏力，为苦寒降泄太过，伤及脾阳，清阳不能上充及脑所致。故合补中益气汤以升举清气。升降适宜，诸病自愈。
病例2：从上焦足太阴脾火治疗下唇红肿糜烂
赵某，男，87岁，2014年8月9日初诊。
主诉：
下唇红肿糜烂疼痛1月余。1个月前，下唇起红丘疹，红肿、疼痛。到皮肤病门诊诊治，经治红肿不减，丘疹破溃，糜烂流水。寻求中医治疗。查：下唇露出部位现深浅不一的糜烂、有黄黑色血痂、脓点，干裂渗出少量血液。肿胀疼痛，夜间加重。口干、口渴，大便干而不畅。虽然年事已高，平素并无他病。舌质红，苔少。左右寸脉数有力。证属：阴虚毒盛，循脾经上炎于唇。治宜：滋阴解毒、清泄脾火。方用泻黄散加减：
黄连6g，炒栀子10g，黄精20g，防风10g，生甘草10g，玄参20g，生石膏20g，升麻10g，桔梗10g，连翘15g，金银花15g。5剂，水煎服。
二诊：
5剂后，大部分皮损消退，左唇靠嘴角处遗有拇指甲大血痂。肿胀疼痛消失，大便通畅。再服5剂而愈。
诊疗思路：
唇为上焦，多火热为病，但要分清实火虚火，此例病人虽然近90高龄，但平素身体健康，且脉数有力，当属实火。脾主肌肉，开窍于唇。清泻脾火多用《小儿药证直诀》中的泻黄散加减。本案的特点是皮损只发生在下唇，沈承之曰：“上唇挟口，属手阳明大肠，下唇挟口，属足阳明胃”。下唇属阴，其疼痛夜间加重也属阴。因此用大量玄参滋阴降火；皮损肿胀疼痛，血脓互现，因此加金银花、连翘清热解毒散火；升麻、桔梗载诸药上行，解毒散火。
病例3：从上焦胃火脾燥治疗下唇红肿溃破流水
车某，女，48岁。2008年10月5日初诊。
主诉：
下唇红肿溃破流水3天。3天前，下唇红肿水疱，溃破流水，并见星点腐膜，间或流血、自觉灼热疼痛，进食或被风吹，疼痛加剧。伴有渴饮，小便黄，大便干燥，舌苔薄腻微黄，脉滑数。证属阳明胃经风火，脾经血燥。治宜清热利湿、清胃解毒。方用玉女煎合泻黄散加减。
生地黄30g，大黄10g，石膏30g，花粉15g，知母10g，麦冬10g，石斛15g，黄芩10g，茵陈15g，枳壳10g，水牛角15g，竹叶10g，甘草10g。7剂，水煎取300ml，早晚分两次口服。
二诊：
服药7天后，局部红肿、灼热、渗液均见减轻，大便已通，小便已清。但破溃面仍然。上方加玄参20g、蒲公英15g，去大黄、石膏，再服7剂。1周后局部已新生上皮，肿势全消，进餐无异样感觉，精神较佳。原方再服5剂而愈。
诊疗思路：
此病人下唇红肿溃破，渗流脂液，并见星点腐膜，间或流血，自觉灼热疼痛，病位在上焦唇部，辨证为阳明胃经风火，脾经血燥。《灵枢》曰：阳明气至则啮唇。又曰：足阳明所生病者，口 唇胗。《素问》曰：脾者，仓廪之官，营之居也，其华在唇。治疗宜清脾胃之火、祛湿润燥。方用玉女煎合泻黄散加减：方中石膏、大黄、知母、天花粉、黄芩清阳明经胃火；生地黄、麦冬、石斛滋阴清热润燥；竹叶、甘草清心泻火；水牛角凉血解毒；茵陈清热渗湿；枳壳与大黄同用，清热通便行气。
病例4：从上焦足阳明经风火治疗下唇发痒
范某，绍兴人，下唇发痒，色红作肿，日久破裂流水，渐起黑盖，去之仍生，旋平旋发。此名唇风，乃足阳明风火凝结而成。拟双解通圣散主之。
防风　当归　连翘　川芎　麻黄　荆芥　白芍　白术　薄荷　山栀　黄芩　桔梗　甘草　滑石　煅石膏
（《外证医案汇编》）
述评：
唇为脾胃经之外候，属上焦，上焦多风多火。部位辨证为上焦阳明风火。用双解通圣散，清解脾胃之风火。双解通圣散见于《医宗金鉴》卷六十五。为皮肤外科常用方剂。组成：防风、荆芥、当归、白芍、连翘、白术、川芎、薄荷、麻黄、栀子各15g，黄芩、石膏、桔梗各30g，甘草60g，滑石90g。具有疏表清里，清热祛风，泻火解毒的功能。主治阳明胃经风火凝结，致患唇风，多生下唇，初起发痒，色红作肿，日久破裂流水。痛如火燎，又似无皮，如风盛，则唇不时响动。若大便秘结，也可以用防风通圣散。
病例5：从上焦脾胃湿热治疗唇疔
杨某，男，44岁。
一周前，上唇皮肤曾有一米粒大的脓头，自己挤压弄破。次日即向四周漫延肿胀，疼痛连及前额。曾注射青霉素，未能控制病情。昨日溃破，流脓不多，突发高热而入院。
检查：
体温38.8℃，上唇肿胀，边界不清，延及面颊，中心有数处脓头，周围红肿灼热。白细胞总数9.2×10 9/L，中性83%。苔薄，脉弦。证属脾胃湿热上蕴，血凝毒滞，防其毒散走黄。拟清解托毒。
紫地丁一两，野菊花三钱，半枝莲五钱，银花三钱，连翘三钱，赤芍五钱，生地一两，生石膏六钱，生山栀三钱，皂角刺三钱。
外用：
金黄散、二宝丹。
4剂，水煎服。
复诊：
上唇疔肿势局限，发热已退，唇内侧有波动感，再拟前方，内治上方续服。外治在唇内侧垂直切开引流，唇外敷金黄散、九一丹。
原按：
本病例初生一毛囊炎，自行挤压使毒势扩散成疔。中医把颜面部的疖和痈叫“疔”，其特征是：疮形如粟，坚硬根深，如钉丁之状。炎症反应剧烈，发病迅速，若不及时治疗或处理不当，有引起“走黄”（败血症）的危险。说明“疔”比疖病重毒深，预后严重。所以俗语说“疖无大小，出脓就好”“治疔要妥当，走黄要死亡”。这是提示我们在临床上应把疖和疔区分开来，治疗上，总宜清热解毒为主。上唇疔或鼻前庭疖，若肿痛明显，有成脓之势，往往在唇内侧黏膜处先有波动感，应在唇内侧垂直切开腓脓，可使疮面早日痊愈。
（《外科经验选》）
述评：
唇部属于上焦，以经络为任脉与脾胃经脉所属。部位辨证为上焦脾胃湿热化毒。采用了清解托毒的治疗原则，以防毒散走黄。药用治疔祖方五味消毒饮。因在唇部属脾胃湿热，所以加用生石膏、生山栀，有泻黄汤之意，使解毒的药力集中在上唇部。服药三天后，发热已退，肿势局限。配合手术引流，使病情迅速得到控制而痊愈。
病例6：从上焦胃、脾、心、小肠经湿热治疗羊胡疮（参见彩图10）
图10　从上焦胃、脾、心、小肠经治疗羊胡疮
李某，男，40岁，司机，1997年4月17日初诊。
主诉：
口唇周围胡须处起红色丘疹及脓疱2个月。
现病史：
患者于2个月前无明显原因上唇胡须处起红色丘疹，米粒至绿豆大小，逐渐增多，伴瘙痒、灼痛，并引起上唇部红肿。1周左右形成脓疱，脓液黏稠呈淡黄色，溃破后皮疹可部分消退，但仍不断发生新的皮疹，并逐渐波及下唇。曾在当地静脉滴注青霉素800万U/d，1周后因效果不佳改用头孢唑啉6g/d及地塞米松20mg/d静脉滴注，1周后皮疹略有好转，地塞米松每日减量2mg，减至每日4mg时皮疹再度复发并加重，遂转我院治疗。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压120/74mmHg，一般情况良好，营养中等，全身未触及肿大淋巴结，系统检查未发现明显异常。皮肤科情况：鼻唇间皮肤潮红肿胀，界限不清，表面散在多发性以毛囊为中心的米粒至绿豆大小的红色丘疹、丘疱疹及脓疱，部分脓疱破溃，脓液淡黄伴结痂。下唇可见少许类似皮疹，但无红斑、肿胀。入院后查血红蛋白160g/L，白细胞10×10 19/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞32%。尿常规、粪常规及肝功能均正常。上唇部脓胞液细胞培养为金黄色葡萄球菌，真菌检查：真菌镜检阳性，培养为白色念珠菌。
舌脉象：
舌红苔黄稍腻，脉滑数。西医诊断：须疮。中医辨证：湿热蕴结。治法：清热解毒，淡渗利湿。
方药：
1.内服：
防风10g，石膏15g，山楂10g，藿香10g，升麻10g，川连5g，当归10g，生地黄15g，牡丹皮10，木通7g，桑叶15g，土茯苓30g，金银花30g，甘草10g。10剂，水煎服。
2.外用：
清洗局部脓疱湿烂面，六神丸研末，麻油调涂。
二诊（4月30日）：
内服药已进服10剂，自行外换药每日1次，见环唇及颏颌部胡须部位脓痂大部分剥落，露出淡红色皮面，嘱六神丸，内外兼用善理。
按语：
羊胡疮又称燕窝疮，《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“……此证生于下唇，俗名羊胡子疮，初生小者如粟，大者如豆，色红热痒，微痛，破津黄水，形如黄水疮，浸淫成片，但疙瘩如攒。”这些症状与体征的描述，相当于今之须疮，实为常见的胡须部位葡萄球菌感染的亚急性毛囊炎，病程迁延、慢性，经久难愈。本病发于环唇阳经部位，湿热毒邪结聚所致，病在四经：胃、脾、心与小肠经。故利用清胃凉血的清胃散，清脾胃伏火的泻黄散，以及清热利尿的导赤散，三方而为一的强力组合名之为四经解毒汤，共奏清热解毒淡渗利湿之功，聚结之湿热毒散，病自然安矣。
（《中医皮科临床经验集》）
述评：
本案病变部位在鼻唇之间，下唇也有少量皮疹。部位辨证为上焦脾胃经毒火。常规用清胃散与泻黄汤加减即可。欧阳锜先生认为心与小肠也有火邪参与此病，故又合用导赤散以清心与小肠之火。故四经同病，三方同用，取得了快捷疗效。成为临床上多经致病用多方治疗的一个范例。
一五、舌
舌部经络归属：
统属手少阴心经。《灵枢·五阅五使》曰：“舌者，心之官也……故心病者，舌卷短，颧赤。”《灵枢·脉度》曰：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”
又属足太阴脾经。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下……是动则病舌本强。”
又属手少阳三焦经。《灵枢·经筋》曰：“手少阳之筋……其支者，当曲颊入系舌本。”
又属足少阴肾经。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”
又属足厥阴肝经。《灵枢·经脉》曰：“足厥阴气绝则筋绝，厥阴者，肝脉也，肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本也。故脉弗荣则筋急，筋急则引舌与卵，故唇青舌卷卵缩则筋先死。”
舌统属心。但五脏都与舌相关。按舌本身部位划分：舌尖属上焦心、肺。舌两侧属中焦肝、胆。舌中间属中焦脾胃。舌根属下焦肾。
附病例：从上焦心经火炽肾水不足治疗舌糜烂
《经》以南方色赤，入通于心，开窍于耳，外候于舌。七情不适，伤乎心也，盛怒不解，伤乎肾也。肾虚水不制火，心火上炽，舌为之糜。法当壮水之主，佐以介类潜阳。
六味地黄丸去萸肉，加二至丸、炙鳖甲、龟板、五味子、牛膝，蜜丸。
（《王九峰医案》）
述评：
舌属上焦，上焦多火，清泻心火是为正治。但是舌为心之苖，火性炎上，源于肾水不足，水不济火，舌为之糜。治疗应上病下取，滋苖灌根，法当壮水之主，以制阳光。用六味地黄丸合二至丸加滋阴而愈。二至丸由女贞子、旱莲草二味药组成，具有补益肝阴的功能；炙鳖甲、龟板滋阴潜阳清虚热；牛膝滋补肝肾引火下行；五味子生津滋肾；去山萸肉者，恐其温热能助火也。此案为上病治下，上实下虚病治法的典范。
一六、颈项
颈项又称脖子，一般前面称为颈部，后面称为项部。
颈项部位经络归属：
属足太阳膀胱经、督脉之交，《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑，还出别下项。”《素问·骨空论》曰：“督脉者……上额交巅上，入络脑，还出别下项。”《灵枢·本输》曰：“颈中央之脉，督脉也，名曰风府。”
又属足厥阴肝经。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”《素问·金匮真言论》曰：“东风生于春，病在肝，俞在颈项。”
又属手足少阳三焦、胆经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……其支者，从膻中上出缺盆，上项，侠耳后直上。”又曰：“胆足少阳之脉……下加颊车，下颈合缺盆以下胸中。”
又属手足阳明大肠、胃经。《灵枢·经筋》曰：“手阳明之筋……直者，从肩髃上颈。”《灵枢·经脉》曰：“足阳明之别……循胫骨外廉，上络头项。”
又属手太阳小肠经。《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……其支者，从缺盆循颈上颊。”
又属足少阴肾经。《灵枢·经别》曰：“足少阴之正……直者，系舌本，复出于项，合于太阳。”
病例1：从上焦足太阳膀胱经火毒治疗项部硬结性毛囊炎
于某，男，38岁，2001年6月9日初诊。
主诉：
后头部起硬疙瘩疼痛1年。1年来，后头部起疙瘩，比较硬，初起时尖头有脓，疼痛，挤之有脓血。到某医院大夫予以服阿奇霉素，半月后有缓解，停药后即复发。又服中药十余剂，病无进退。检查：后项部、后发际密集黄豆至花生粒大丘疹、结节、触之较硬，少量尖端有脓头。平素嗜烟酒，辛辣肥甘，大便干燥。舌质红，苔黄稍腻，脉滑数。证属过食辛辣肥甘、烟酒过度，滋生湿热，循督脉、足太阳膀胱经聚集项部的硬结性毛囊炎。治宜清热解毒、散结止痛。方用凉膈散合五味消毒饮加引经药治之。
大黄10g，栀子15g，连翘15g，金银花15g，黄芩10g，野菊花10g，紫花地丁10g，蒲公英15g，浙贝母10g，羌活10g，甘草10g，蜂房10g。7剂，水煎服。
二诊：
结节尖部的脓头消失，质地变软，小的丘疹已消失。大便稀，舌质红，苔根腻，前部薄白。前方减大黄、黄芩、栀子，加玄参15g、川芎10g，7剂。
三诊：
结节进一步缩小，如绿豆大。已不疼痛，时有瘙痒。身体无不适感。舌脉正常。前方再服7剂。
诊疗思路：
头为上焦，病为结节，有脓为郁热化毒，治当清热解毒散结。故用五味消毒饮加浙贝母、玄参、蜂房治之，其病因是由于平素嗜食肥甘、喜好烟酒，滋生湿热所致。故用大黄、栀子、黄芩。取凉膈散清除中焦湿热之意。颈项者，属足太阳膀胱经、督脉之交。《灵枢》曰：足太阳之脉，从膂上出于项。又曰：颈中央之脉，督脉也。《素问》曰：诸痉项强，皆属于湿。羌活为太阳经的引经药，一是祛湿止痛，二是引药直达病所，张石顽说：“督脉为病……非此不能除。”蜂房在《本草求真》一书中被称为清热软坚散结的要药。诸药合用，共奏清热解毒、散结止痛之效。
颈项部毛囊炎是一种顽固性的皮肤病，一般清热解毒药难以奏效，且容易复发。特别是伴有糖尿病的病人，颈项部易发生毛囊炎而更难治疗，常经年累月反复发作。这样的病人应用西药控制血糖，中西医结合，疗效会更好。
病例2：从上焦足太阳膀胱经风火治疗神经性皮炎
靳某，男，33岁，2007年5月18日初诊。
主诉：
脖子后背丘疹粗糙瘙痒半年余。半年前，因情志不畅，嗜食辛辣，颈部起少量丘疹，瘙痒。未经治疗，因搔抓皮损逐渐增多，越抓越痒，且发展至背部、腰骶部，瘙痒无度，经久不愈。近一个月来因工作劳累和睡眠无规律、感冒等原因，症状加重，全身瘙痒难忍甚至彻夜难眠。经某医院皮肤科诊断为“神经性皮炎”。检查：颈项部有10cm×15cm大片肥厚苔藓状皮损，表面粗糙，皮脊皮沟明显，局部色较深。后背及腰骶部各有一块手掌大类似皮损。伴有心情急躁，稍恶风寒。舌质淡红，苔白，脉浮数。
证属肝气不舒，郁久化火，风邪外袭，致足太阳膀胱经脉闭塞。治宜清肝泻火，疏散足太阳经风热。仿九味羌活汤之意，外解风寒湿邪，内清郁热。苍术15g，羌活10g，苍耳子10g，防风10g，黄芩10g，生地30g，炙甘草10g，栀子10g，丹皮15g，当归10g，赤芍10g，夜交藤30g，杜仲15g。5剂，水煎服。
二诊：
服3剂药后头面汗出，瘙痒减轻，不恶风寒。5剂后皮损变薄，已能入睡。舌脉同前。前方继服7剂。三诊：药后皮损颜色变淡，瘙痒明显减轻，腹隐痛，大便稀溏，前方减黄芩、栀子，加狗脊10g。四诊：上方服7剂后皮损基本平复，痒止二便正常，仅余色素沉着斑。三诊方再服7剂以巩固疗效。
诊疗思路：
项部属上焦，多风热火邪为患，治宜祛风清热。项背属于足太阳膀胱经、督脉之交，《灵枢》曰：足太阳之脉，从膂上出于项，邪气中于项，则下太阳。又曰：颈中央之脉，督脉也。纵横辨证，此证为内有郁火，风邪外袭，内外合邪，致足太阳膀胱经脉郁阻闭塞。因此选用具有解表散寒，兼清内热的九味羌活汤为主方加减治疗。虽然没有出现督脉症状，因病发于督脉，用药时也应考虑，故加炒杜仲、狗脊温阳通督。苍耳子一药，既能解表通窍止痒，又能走督脉，一药多用。神经性皮炎大多与情绪浮躁有关，加用栀子、当归、芍药、丹皮，是为了清肝火，养肝血，止烦躁。用大量夜交藤镇静安眠止痒，属于对证用药。
病例3：从上焦足少阳胆经风燥治疗神经性皮炎
邵某，男，33岁，2004年4月25日初诊。
脖子后皮肤起红疙瘩瘙痒10天。半年前，脖子后皮肤瘙痒，搔抓后起小疙瘩，并未在意。后来瘙痒的次数越来越多，局部皮肤增厚、变硬。到大连某医院皮肤科诊断为“神经性皮炎”。口服“氯雷他定”，外用“皮炎宁酊”治疗。经治皮肤痊愈如初。10天前，由于工作紧张，夜班增多，致失眠、心情烦躁。脖子后的皮肤病复发。听说中医治病祛根，又能治疗失眠烦躁，今来我科要求中医治疗。检查：项后皮肤沿大筋两则红丘疹，如米粒大，呈条状排列，疹周皮肤粗糙，少量抓痕。舌边尖红，苔薄白，脉弦数。
证属平素肝郁血燥，风邪外袭足少阳胆经，内外合邪，发为摄领疮。治宜养血清肝、疏风利胆。方用芩连四物汤合温胆汤加减。
炒栀子10g，黄连6g，当归15g，白芍15g，生地20g，陈皮6g，半夏10g，茯神10g，枳实10g，竹茹6g，柴胡6g，川芎6g，炙甘草10g，夜交藤30g。7剂，水煎服。
二诊：
服药后，瘙痒减轻，红丘疹基本消退，失眠烦躁均有好转。上方减栀子、黄连，加何首乌20g，再服7剂。三诊：服药14剂后，诸症消失，临床治愈。
诊疗思路：
颈项属于上焦，为风火易袭之处。《灵枢》曰：足少阳之脉，循颈，行手少阳之前，至肩上。患者皮损从风池穴处始，沿大筋两侧向肩分布，当属足少阳胆经。足少阳胆经为甲木，属风。内风易招致外风，内外之风易相引为病。足少阳胆经为多气少血之腑，全凭肝血滋润，今肝气郁结，火多血少，不能滋养胆经项部肌肤。风袭则局部瘙痒起疹，失养则皮肤干燥肥厚。治宜养血清肝、疏风利胆。用四物汤养肝血，栀子、黄连清肝火；“气有余便是火”，用温胆汤降气利胆，疏降少阳之浊气。柴胡、川芎引药归经，升提少阳之清气。升降相宜，勿伐太过。清朝诸医认为枳实、竹茹二药治失眠神效，今用之果然不谬。
病例4：从上焦足太阳膀胱经风寒湿治疗银屑病
曹某某，男，48岁。2006年4月26日初诊。
头皮白色斑片，干紧瘙痒，多鳞屑半年。2年前感冒发烧后，皮肤出现红斑点，瘙痒。经大连某医院皮肤科诊断为：寻常性银屑病。经内外多种方法治疗，病情得到控制。仅头皮有少量斑片一直不愈。2个月前，因感冒后，头部皮损增多，瘙痒加重，用治疗银屑病的外用药膏不效。检查：后头枕部、头顶至前额发际满布白色鳞屑斑，浸润肥厚如牛皮，鳞屑多如米糠，抓痕累累。平日嗜酒，喜辛辣肥甘食物。舌红，苔腻稍黄，脉濡数。身体健康，无其他不适感。证属素有湿热，新感风寒，风寒引动湿热，内外合邪，循足太阳膀胱经上行，郁闭巅顶所致。治宜祛风、散寒、祛湿，疏通足太阳经脉，兼清内热。方用九味羌活汤加减。
羌活15g，防风10g，麻黄10g，白芷10g，苍术15g，川芎10g，藁本15g，黄芩10g，生地30g，厚朴10g，陈皮10g，甘草10g，生姜10g，葱白15g。7剂，水煎服。嘱其忌食酒肉肥甘、鱼虾发物。服药后，发其汗，微微似欲汗出者为宜。要保证出汗时间2小时以上。
二诊：
服上方7剂后，身汗出，皮损处无汗，瘙痒减轻。上方再服7剂。不用专门发汗，随其自然。
三诊：
头皮已不痒，皮损部变薄，汗出。上方减麻黄、生姜、葱白。加当归15g、白芍15g，4剂，水煎服。
四诊：
服药近1个月，头部皮损已经平坦，局部少量鳞屑，舌苔薄白，脉缓。上方减陈皮、厚朴。再服14剂以图临床治愈。
诊疗思路：
病在上者，俱属风火热毒也。风善上行，火性上炎故也。巅顶，头顶心也。属足太阳膀胱经。《灵枢》曰：“足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅”。银屑病的两次发病，都在感冒之后，说明外邪侵袭是发病的一个重要因素。皮肤色白不红，为风寒湿邪，尚未化热可知。病人平日嗜酒，喜食肥甘，舌苔腻黄，舌质红，脉濡数，为内有湿热郁结，内外合邪，发为本病。九味羌活汤具有发汗祛风祛湿，兼清内热的功能。加陈皮、厚朴，与苍术合用为平胃散，具有燥湿健脾行气的功能，与黄芩同用，清体内湿热。羌活为太阳膀胱经的引经药。张洁古曰：巅顶痛，非藁本不能除。此足太阳经本经药也。三诊时由于病人已经汗出，为防止汗多伤阴，故减麻黄、生姜、葱白等发汗药，加白芍、当归以敛汗补血。
病例5：从上焦阳明经湿热治疗颈部湿疹（参见彩图11、彩图12）
图11　从上焦足阳明胃经治疗颈部湿疹　初诊
图12　从上焦足阳明胃经治疗颈部湿疹　二诊
刘某，女，29岁，2012年10月8日初诊。
患者有湿疹病史多年，多于夏秋多雨季节或饮食不节时加重。此次食海鲜后皮疹加重已10天，瘙痒剧烈，抓后流黄水，伴有心烦口渴，胃脘胀满，恶心厌食，白带多而黄有味，大便数日未行，小便黄赤。曾在大连某医院皮肤科给服泼尼松每日30mg及西替利嗪等，病情未减。检查：颈前半部红斑，丘疹，肿胀，部分糜烂、渗出，部分区域可见抓痕、结痂，周边散在同样皮损。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。证属足阳明胃与手阳明大肠经蕴湿化热，循经熏蒸，溢于肌肤，发为颈部急性湿疹。治宜清泻阳明湿热，佐以凉血。方用清胃散合胃苓汤加减。
升麻10g，黄连3g，生地黄20g，丹皮10g，石膏30g，苍术10g，厚朴6g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，泽泻10g，大黄10g，马齿苋15g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：
服上方7剂后，瘙痒明显减轻，糜烂渗出减少，皮疹开始消退，大便已行，舌质变淡，苔白腻。上方减大黄、石膏、马齿苋。加当归10g，枳壳10g。
三诊：
服上方14剂后，颈部皮损全部消失，已无明显痒感，遗有少量炎症后的色素沉着。基本治愈。口服皮敏消胶囊1周，以巩固疗效。
诊疗思路：
颈部位于上焦，多属热、属火；颈部的经络所属有多条，但以足阳明胃、手阳明大肠经为主，结合此次病因为服食海鲜引发，伴有心烦口渴、胃脘胀满、恶心厌食，大便多日未行，舌质红，苔黄腻，脉弦滑诸症，属于阳明湿热蕴结，循经上炎无疑。用清胃散合胃苓汤清泄手足阳明湿热。湿热得清则诸症自愈。
一七、喉部
喉部位经络归属：
属足阳明胃经、任脉之会。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆。”《素问·骨空论》曰：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面入目。”
又属手少阳三焦经、阳明大肠经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹。”《灵枢·经别》曰：“手阳明之正……走大肠，属于肺，上循喉咙，出缺盆，合于阳明也。”
兼属手少阴心经、足少阴肾经。《灵枢·经别》曰：“手少阴之正，别入于渊腋两筋之间，属于心，上走喉咙，出于面。”《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”
又属于手足厥阴心包、肝经。《灵枢·经别》曰：“手心主之正……别属三焦，出循喉咙，出耳后。”《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”
附病例：从上焦手少阳经痰火治疗会咽两旁痰核
池。痰核结于会厌两旁，此必挟少阳木火浮起于上，凡六阴经脉，皆上至于颈，痰火窜于阴络，亦至此而止，病之所以易结而难散也。拟方软坚化痰，专清阴络之火，用丸剂缓缓调之。
炒当归，白芍酒炒，大生地炒，炒丹皮，元参，牡蛎，茯苓，刺蒺藜，广郁金，风化硝化水拌炒，橘红，於术，夜交藤，黑山栀，昆布，夏枯草。上药为末，用竹沥、姜汁、蜜水泛丸。
（《柳宝诒医案》）
述评：
痰核结于会厌两旁，类似今之甲状腺结节、甲状腺囊肿之类。咽部经脉循行比较多，“凡六阴经脉，皆上至于颈，痰火窜于阴络，亦至此而止。”此必挟少阳木火浮起于上。部位辨证为上焦痰火聚结。痰结宜软坚化痰、少阳之火宜清。方中用黑山栀、夏枯草、广郁金、炒丹皮以清少阳肝胆之火；炒当归、炒白芍、炒生地养血和血；於术、茯苓健脾化痰、以绝痰之源；昆布、橘红、牡蛎、玄参、刺蒺藜软坚化痰。
一八、肩端
肩端，即髆前髃骨也，俗称为肩头。
肩端部位经络归属：
属手阳明大肠经。《灵枢·经筋》曰：“手阳明之筋……直者，从肩髃上颈。”《灵枢·经别》曰：“手阳明之正，从手循膺乳，别于肩髃，入柱骨下。”
又属手足少阳三焦、胆经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……循臑外上肩，而交出足少阳之后。”又曰：“胆足少阳之脉……循颈行手少阳之前，至肩上。”《灵枢·经筋》曰：“手少阳之筋……上绕臑外廉，上肩走颈，合手太阳。”
又属手足太阳小肠、膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上”《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋……其支者，从腋后外廉，结于肩髃。”
肩部的疾病，临床治疗加以引经药效果比较好。前廉痛者属阳明，以升麻、葛根、白芷行之；后廉痛者属太阳，以藁本、羌活行之；外廉痛者属少阳，以柴胡行之；内廉痛者属厥阴，以柴胡、青皮行之；内前廉痛者属太阴，升麻、白芷、葱白行之；内后廉痛者属少阴，细辛、独活行之。
病例1：从上焦足少阳胆经气血凝结治肩疽
黄，丹徒，肩挑伤络，瘀凝不毒。与风湿治法不同。
柴胡，连翘，广皮，青皮，归须，半夏曲，土贝母，甘草，木瓜，丹参，桔梗。
注：
肩疽生于足少阳胆经，负重气血凝结而成。先生用药从少阳进步，所谓引经之药也。
（《外科医案汇编》）
述评：
肩疽的部位辨证在上焦足少阳胆经。此疽生于肩的外廉。属于上焦，上焦多毒火，因此药用连翘、土贝母清热解毒；足少阳胆经多郁，导致肩疽气滞血瘀，故用柴胡、青皮、广皮、木瓜，既能引药归经，又能除气滞；当归、丹参活血；半夏曲与土贝母合用能化痰散结。加桔梗轻清引药上行。诸药配合，对肩疽在足少阳胆经，气血瘀滞，痰阻经脉，红肿热痛不甚明显者，应当有效。
病例2：从上焦手足阳明经风热治疗臂痈
进士申天益，臂患痈，寒热头痛，形气虚弱。此手足阳明经风热邪之证。用桔梗升麻汤二剂，外邪顿散。用托里消毒散二剂，肿痛顿退。乃用补中益气汤调理，形气渐复而愈。
（《续名医类案》）
述评：
发病部位在臂，属于上焦的手阳明大肠经。《灵枢》曰：“手阳明之脉……入肘外廉，上臑外前廉。”寒热头痛，为阳明风热所致。因此首诊用桔梗升麻汤疏散上焦手阳明经风热，兼以清热解毒。二诊时外邪顿散，遂改用托里消毒散，肿痛顿消。三诊改用补中益气汤，形气渐复而愈。三诊方法各不同，既用三焦经络定位辨证，又体现了治疗疮痈原则要分散、透、补三个不同阶段。
一九、髆部
髆部，也叫肩胛。
髆部位经络归属：
属手太阳小肠、足太阳膀胱经之会。《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上。”又曰：“膀胱足太阳之脉……还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中。”
又属手阳明大肠经。《灵枢·经筋》曰：“手阳明之筋……其支者，绕肩胛，挟脊。”
附病例：从上焦小肠火乘胆木治疗肩胛痛
汪纶诏，患左肩胛疼痛，自肩入腋至胁，觉有一筋牵引作痛，昼夜叫喊无少休息，凡攻风逐痰，历尝不应。延余视时病已极，然虽痛闷口不能言，脉尚不停，且弦大洪数之至，明明肝火为病。曾记丹溪云：胛为小肠经也，胸胁胆经也。此必思虑伤心，心脏尚未即病，而腑先病，故病起自肩胛，是小肠经已先病也。及至虑不能决，又归之于胆，故牵引胸胁作痛，是胆经又病也。乃小肠火乘胆木，子来乘母，谓之实邪。与以人参、木通煎汤吞当归龙荟丸，应手而愈。
（《得心集医案》）
述评：
肩胛为上焦，多热多火。初诊时根据痛闷口不能言，脉弦大洪数，定位在上焦肝火为病。肩胛也为小肠所属，《灵枢》曰：手太阳之脉，循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，至肩上。故上焦小肠、肝胆经同治，用木通清小肠火，送服当归龙荟丸泻肝胆之火，使肩胛痛得愈。
二〇、臑部
臑部，在肩之下，肘之上。
臑部位经络归属：
外廉中间，属手少阳三焦。外前廉，属手阳明大肠经。
外后廉，属手太阳小肠经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……上贯肘，循臑外上肩……是主气所生病者……耳后肩臑肘臂外皆痛。”又曰：“大肠手阳明之脉……入肘外廉，上臑外前廉。”又曰：“小肠手太阳之脉……出肘内侧两筋之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上。”
内廉中间：属手厥阴心包经。内前廉：属手太阴肺经。内后廉：属手少阴心经。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉……下循臑内，行太阴少阴之间。”又曰：“肺手太阴之脉……下循臑内，行少阴心主之前。”又曰：“心手少阴之脉……下循臑内后廉，行太阴心主之后。”
病例1：从上焦手厥阴心包经热毒治疗银屑病（参见彩图13）
图13　从上焦手厥阴心包经热毒治疗银屑病
黄某，男，14岁，2014年3月25日初诊。
主诉：
银屑病时重时轻10余年。右胸至右臂内侧条状红色鳞屑斑1周。病人10年前即患银屑病，最重一次被诊断为红皮症，每年都要服中药调治。1周前，左胸至右前臂出现明显的红色条状斑，很恐惧，即来就诊。查红斑直于右胸，大致按手厥阴心包经循行。剥去白色鳞屑，点状出血（+）、薄膜现象（+）。身上其他部位散在银屑病皮损。诊断为条状银屑病。证属于心包毒火炽盛，治宜清热解毒，清心通络。方用黄连解毒汤加减。
黄连10g，黄芩10g，黑栀子10g，丹皮10g，大黄6g，连翘10g，生地黄20g，麦冬10g，桂枝3g，当归10g，川芎6g。7剂，水煎取200ml早晚分服。
二诊：
服药后，再未出现新的皮疹，原有皮疹鳞屑减少，皮色暗淡，原方服14剂。
三诊：
条状红斑基本消失，大部位分皮疹仅留有色素脱失斑。身上其他部位散在红色鳞屑斑。属其将上方10剂熬成药膏，每天2次，每次1匙。服药1个月。
诊疗思路：
本案病人素有毒火炽盛，患有银屑病10余年。此次发病重点在手厥阴心包经，呈线状红斑样表现，说明心与心包毒火炽盛。因心为君主之官，心不能受邪，以心包代为受邪。黄连、黄芩、黑栀子、大黄、连翘清热解毒，都入厥阴心包经，直达病所。丹皮、生地、麦冬清热滋阴凉血，也都入心经、心包经。当归、川芎、桂枝活血通络，入心经、心包经血分，兼有辛热，防止苦寒药伤及心阳之作用。
病例2：从上焦手太阴肺经风热治疗右臂条状瘙痒
刘某，女，8岁，于1994年3月就诊。其母代诉，患儿于半月前无明显诱因右臂有一条状瘙痒，初不介意。现瘙痒剧烈，影响孩子学习及睡眠。检查：患儿右肩部相当于云门处出现一条宽3～4cm皮损，经上臂内侧下行肘窝，沿前臂进寸口。观其皮损处皮肤肥厚，有少量鳞屑，表面粗糙，与健康皮肤界限分明。患儿颜红，时有发热咳嗽，脉浮数。此乃风湿热三邪侵袭皮肤，传经于肺。治以表里双解，防风通圣加润肺之川贝、前胡、杏仁之类5剂，又予苦参、蛇床子、黄柏煎汤外洗。6月中旬，随访，其母言，服药后痊愈，迄今未发。
（《十二经脉理论临证指要》）
述评：
右臂有一条状瘙痒，皮损处皮肤肥厚，有少量鳞屑，表面粗糙，与健康皮肤界限分明，可能是线状苔藓。其分布路线为从云门穴开始，经上臂内侧下行肘窝，沿前臂进寸口。与手太阴肺经循行线路相吻合。上肢属于上焦，风热多见，结合患儿颜红，发热咳嗽，脉浮数。因此辨证为风湿热三邪侵袭皮肤，传经于肺，用清解表里的防风通圣散治疗。恐其润肺之力不足，加川贝、前胡、杏仁以助之。三焦结合经络辨证治疗，取得了好的疗效。
二一、肘部
肘部，中医又称为臂节。在臑的下方，臂的上方。
肘部位经络归属：
内廉中间：属手厥阴心包经。内上廉：属手太阴肺经。内下廉：属少阴心经。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉……行太阴少阴之间，入肘中……是动则病手心热，臂肘挛急。”又曰：“肺手太阴之脉……下循臑内，行少阴心主之前，下肘中。”又曰：“心手少阴之脉……下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内。”
外廉中间：属手少阳三焦经。外上廉：属手阳明大肠经。外下廉：属手太阳小肠经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩。”又曰：“大肠手阳明之脉……循臂上廉，入肘外廉。”又曰：“小肠手太阳之脉……直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循臑外后廉。”
病例：从上焦手厥阴心包经湿热治疗湿疹
何某，女，10岁，2015年6月12日初诊。
湿疹8年，加重2周。生下2个月起即患婴儿湿疹，用中西医治疗时好时坏。3岁时固定在肘窝、腘窝处。2周前因饮食不当，湿疹又发作，经治疗后大部分消失。但肘窝红斑、丘疹、瘙痒不消。平时胃肠虚弱，食欲不振，大便干燥，小便短赤。舌苔白，脉弱。证属心包经湿热，脾胃虚弱。治宜清心凉血，补益脾胃。方用导赤散合六君子汤加减。
生地15g，黄连5g，炙甘草6g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，半夏6g，陈皮6g，丹皮6g，紫草6g，何首乌15g，寸冬6g。7剂，水煎取150ml，分早晚2次服。
二诊：
服药后，食欲增加，大便畅通，瘙痒不减，舌脉同前。前方减何首乌、寸冬。加防风5g、枳壳5g。14剂。
三诊：
服药21剂后，皮疹消退平复，瘙痒明显减轻。饮食二便正常。
诊疗思路：
病人素有湿疹，此次经治疗后局限在肘窝处。肘窝属于上焦，为手厥阴心包经所属。部位辨证为上焦手厥阴心包经。故药物选用多以入心包经的药物为主。如生地黄、丹皮、紫草入心包经而清热凉血；黄连入心包经而清热燥湿解毒；党参、炙甘草入心包经而补益脾胃。久病必致伤阴，故用何首乌、麦冬滋阴补血。六君子汤健脾和胃。二疹时加防风祛风止痒，枳壳祛湿止痒。二药祛上焦风湿，引诸药上达上肢，并能减少长时间服补药之腻。
二二、臂
臂是指肘关节的下方，手腕的上方，相当于今之前臂。
臂部位经络归属：
外廉中间：属手少阳三焦经。外上廉：属手阳明大肠经。外下廉：属太阳小肠经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……出臂外两骨之间，上贯肘。”又曰：“大肠手阳明之脉……出合谷两骨之间，上入两筋中，循臂上廉，入肘外廉。”又曰：“小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间。”
内廉中间：属手厥阴心包经。内上廉：属手太阴肺经。内下廉：属手少阴心经。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉……下臂行两筋之间，入掌中。”又曰：“肺手太阴之脉……下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口。”又曰：“心手少阴之脉……下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端。”
病例1：从上焦手少阴心经毒火治疗带状疱疹（参见彩图14）
图14　从上焦手少阴心经毒火治疗带状疱疹
肖某，男，37岁，2009年3月6日初诊。
左臂红丘疹，小水疱，疼痛1周。1周前左胳膊疼痛，自以为扭伤未在意。2天后起红丘疹，小水疱，从上肢内侧后方向小手指方向发展。某中医诊所大夫予以龙胆泻肝汤加减治疗。服药5剂，病无进退。检查：左臂内侧后缘簇集状红丘疹、小水疱，向前臂小指方向成条状排列，色鲜红。伴有针刺样疼痛，夜间痛重。经常失眠，舌边尖常发生溃疡，溲黄赤，舌尖红，脉双寸数。证属心火炽盛，循经上炎发为蛇串疮。治且清心泻火，解毒止痛。用导赤散加味治疗。
黄连10g，生地20g，竹叶10g，甘草10g，黄芩10g，忍冬藤20g，桑枝20g，赤茯苓15g，赤芍10g，连翘15g，莲子心10g。7剂。
二诊：
左臂疼痛减轻，睡眠基本正常，小水疱消失，丘疹色暗淡。左臂疼痛减轻，睡眠基本正常，舌红，脉关数。前方再服7剂。
诊疗思路：
《灵枢·经脉》：“心手少阴之脉……下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端……”细察发病部位，为手少阴心经所属。结合病人舌边尖常生溃疡，小便红赤，脉双寸数。辨证为心火炽盛，循经发于皮肤，形成“蛇串疮”前医用龙胆泻肝汤泻火清湿热，与病位不符，故疗效不佳。导赤散中有木通，现代医学因为其对肾脏有伤害，为避免争议，用黄连替代。黄连利水功能不如木通，可加大竹叶用量，若水疱为主者，还可以加白茅根、赤茯苓等利水药。
病例2：从上焦手阳明大肠经风火治疗疮痈
东垣曰：尹老家素贫，己酉岁十月，初寒，形志皆苦，于手阳明大肠经分出痈，初有 疝，其臂外皆肿痛，先肿在阳明，左右寸脉，皆短，中得之俱弦，按之洪缓有力。此痈得自八风之变。以脉断之，邪气在表，其症大小便如故，饮食如常，腹中和，口知味，知不在里也。不恶风寒，止热燥，脉不浮，知不在表也。表里既和，邪气止在经脉之中。《内经》曰：凝于经络为疮痈，其痈出身半以上，风从上受之。故知是八风之变为疮者也。宜治其寒邪，调其经脉中血气，使无凝而已。以白芷升麻汤疗之，一服而愈。炙甘草、升麻、桔梗、白芷、当归梢、生地黄、生黄芩、酒黄芩、连翘、黄芪、肉桂、红花，右咀，水酒各大盏半，同煎服愈。
（《续名医类案》）
述评：
病位在上焦臂外侧，属于手阳明大肠经。上焦多火、多毒。手阳明大肠经多气多血，实证为多。综合脉证，皮肤部位辨证为上焦手阳明大肠经火毒成痈。实者泻之，方用清胃汤清泻阳明经火毒。用黄芩者，因黄芩能清上焦火毒也，酒黄芩更能清散而不苦寒伤胃。酒水各半煎药，意在消散活血。白芷升麻汤出自《证治准绳》，由白芷七分，升麻、桔梗各五分，炙甘草、生黄芩、归梢、生地各一钱，酒黄芩、黄芪、连翘各二钱，中桂、红花少许组成。服法为：上水酒各一盏，同煎至一盏。临卧热服，一服愈。并进一步说明：此证虽曰经脉之中，然得之八风之变，其药制度皆发表之意。用此方加减治疗寒冷性荨麻疹、多形性红斑、玫瑰糠疹效果很好。
二三、手掌
手掌部位经络归属：
属手厥阴心包经，《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉……下臂行两筋之间，入掌中，循中指出其端……是动则病手心热。”
又属手太阴肺经、少阴心经。《灵枢·经脉》曰：“是主肺所生病者……掌中热。”又曰：“手太阴之别，名曰列缺，起于腕上分肉间，并太阴之经直入掌中，散入于鱼际……其病实则手锐掌热。”又曰：“心手少阴之脉……抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内出其端……是主心所生病者……掌中热痛。”
病例：从上焦厥阴心包经毒火治疗掌跖脓疱症（参见彩图15）
图15　从上焦厥阴心包经毒火治疗掌跖脓疱症
常某，男，58岁，2008年7月26日初诊。
主诉：
掌跖部位反复出现丘疱疹、脓疱半年。检查：手掌心及大鱼际处可见密集的针帽大小的丘疱疹、脓疱，部分干涸起皮屑，周期性反复发作。伴有手心发热、瘙痒、心烦、便秘，口苦时作，舌质红，舌苔黄腻，脉沉数。诊断：掌跖脓疱症。中医辨证：心火炽盛，化毒成脓，循手厥阴心包经外现掌跖。治则：清心解毒，通络化脓。方药：黄连解毒汤合银翘散、导赤散加减：
黄芩6g，黄连6g，炒栀子10g，黄柏6g，大黄6g，金银花15g，连翘15g，路路通10g，生薏仁30g，生地10g，蒲公黄20g，姜黄6g。用法：日1剂，水煎取300ml，早晚各服150ml。
外用：
陈皮、金毛狗脊、五倍子、藿香、黄精各15g，蚕沙30g、牙皂、明矾各10g。加水2 000ml，煎取浓汁，泡手10～15分钟。每日1～2次。
嘱其平时忌食辛辣、海鲜、牛羊鸡肉、动物内脏、热水烫脚。
1周后脓疱明显减轻，部分干涸脱皮；2周后脓疱已经全部消失，皮损处干燥、起皮。继用上方减大黄治疗。3周后皮损基本恢复。
诊疗思路：
本案病位在上焦厥阴心包经。上焦属火热毒盛，局部脓疱、灼热为毒火炽盛，因此用清泻上焦厥阴心包经火毒治疗。黄连、栀子、黄芩、黄柏四药组合名为黄连解毒汤，具有清热解毒的功能，特别适用于火邪热毒壅盛于三焦之症。金银花、连翘甘寒轻清，既能清热解毒，又能引诸药清上焦之毒热。路路通、姜黄通行经络，姜黄辛热可反佐苦寒药之寒凉。洗药方是选自徐宜厚治疗掌跖脓疱证之外洗经验方。诸药合用，直清上焦手厥阴经毒火，使顽症得愈。
二四、虎口
虎口，大指、次指歧骨间，合谷穴的部位。
虎口部位经络归属：
属手阳明大肠经。《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中。”
又属手太阴肺经。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉，出其端。”
病例1：从手阳明大肠经火毒治疗合谷疔
李某，年六十余，患合谷疔，赴余家诊治，大似高粱籽，色黑如墨，硬似铁石，一手尽肿，上至尺泽穴，俱坚硬。告伊曰：“此证手阳明大肠部位，因大肠久积火毒，尽归于此，必先服药，泻大肠火毒，外用三棱针，将皮疔正顶刺入五分深，再将白降丹锭插入疔内，用膏药盖之，三日外，连疔根尽都拔出，然后再上红升丹，方保无虑。”伊深信。服黄连解毒汤，三帖肿消完，上白降丹，三日之外，连疔根脱落一块，大如红枣。遂用红升丹每日二次，新肉渐生，饮食大进，二十日遂收全功。黄连解毒汤：
黄连6g，金银花15g，玄参12g，紫花地丁12g，蒲公英12g，连翘10g，栀子6g，丹皮10g，薄荷叶10g，没药6g，乳香10g，甘草6g。水煎服。
（《湖岳村叟医案》）
述评：
此案病变部位在合谷与尺泽穴之间，纵横部位辨证属上焦大肠经所属部位。上焦为火多毒，足阳明大肠经多气多血，实证为多。“因大肠久积火毒，尽归于此，必先服药，泻大肠火毒。”黄连解毒汤中有黄芩、黄柏两味药，今弃之不用，而选金银花、连翘、公英、薄荷叶等花叶解毒药，是遵“治上焦如羽，非轻不举”之旨。
病例2：从上焦手少阳三焦经手太阴肺经湿热治疗手部湿疹（参见彩图16～18）
图16　从上焦手少阳三焦经手太阴肺经治疗手部湿疹　初诊
图17　从上焦手少阳三焦经手太阴肺经治疗手部湿疹　初诊
图18　从上焦手少阳三焦经手太阴肺经治疗手部湿疹　二诊后
姜永生，男，42岁。2012年11月27日初诊。
主诉：
左手红斑糜烂流黄水5天。5天前，左手背出现红丘疹、红斑点、小水疱、瘙痒。1天后水疱破溃，糜烂流水，左手掌指关节伸侧也出现糜烂。检查：左手背红色糜烂斑约6cm×5cm，左拇指伸侧面糜烂斑约一元钱币大，渗出黄水。左手大鱼际至大拇指根角质下水疱、红斑。伴有口苦、舌质红，苔黄腻，脉滑数。有湿疹病史。证属手少阳三焦经和手太阴肺经湿热壅盛，循经熏蒸，发为湿疹。治宜清三焦湿热，利太阴肺湿。方用泻白散和龙胆泻肝汤加减。
桑白皮15g，地骨皮10g，黄芩10g，栀子15g，泽泻15g，车前子15g，苍术15g，当归15g，茯苓皮15g，竹叶10g，地肤子15g，白鲜皮15g，龙胆草10g。7剂，水煎服。
二诊：
药后手背部糜烂消失，遗有少量鳞屑，拇指伸侧渗出减少，大鱼际至拇指根水疱消失。形成角质性厚痂，瘙痒减轻。舌质红，舌苔黄腻消失，脉数。服药后无其他不适感。效不更方，原方又7剂。
诊疗思路：
手部属于上焦，多为风、热、火邪为病。皮损渗出多为湿盛。手背中间属手少阳三焦经，《灵枢》曰：手少阳之脉，循手腕表，出臂外两骨之间。大拇指根至大鱼际属手太阴肺经。《灵枢》曰：手太阴之脉，循鱼际，出大指之端。病人舌质红，苔黄腻，脉滑数，也是湿热内盛的表现。治宜清三焦湿热，利太阴肺湿。龙胆泻肝汤有清三焦湿热的功能，泻白散是泻肺火的主方，桑白皮有明显消肿利水的功能。与泽泻、车前子、地肤子、白鲜皮、竹叶、茯苓皮同用，祛湿止痒的效果更著，二诊时渗出已基本消失。原方再服7剂而愈。
二五、鱼际
鱼际，手大指本节后，肥肉隆起处，鱼际穴之部位。
鱼际经络归属：
属手太阴肺经，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……入寸口，上鱼，循鱼际。”《灵枢·经筋》曰：“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后。”
又属手阳明大肠、足阳明胃经。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“鱼络血者，手阳明病”。兼属足阳明胃经，《灵枢·经脉》曰：“凡诊络脉，脉色青，则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣，胃中有热，鱼际络赤，其暴黑者留久痹也。”
病例：从上焦手太阴经肺火治疗鱼际部湿疹
李某，男，57岁，2009年6月16日初诊。
手掌反复出现小水疱1月余。检查：双手掌及大鱼际处可见潜在性小水疱，部分破溃疡流水，围边干燥脱皮，瘙痒剧烈。咳嗽，大便秘结，脉数有力，舌红苔薄黄。证属肺火炽盛，循经上炎，蕴蒸肌肤而发为湿疹。治宜清泻肺火，通肠化湿。方用泻白散合黄连解毒汤加减。
桑白皮15g，地骨皮15g，黄连6g，黄芩10g，炒栀子10g，黄柏6g，熟大黄6g，生石膏20g，桔梗10g，甘草10g，桑枝15g。
二诊：
服上方7剂后，水疱和瘙痒明显减轻，咳嗽减少，大便通畅。大鱼际处干燥起皮，上方减熟大黄、黄柏，加生地黄、玄参、黄精各15g。再服15剂而渐愈。
诊疗思路：
手掌属于上焦，大鱼际属于肺经。纵横辨证定位在上焦手太阴肺经火热。肺火郁肺，肺气不宣则咳嗽；肺与大肠相表里，肺火下移大肠则便秘。舌红，苔薄黄，均为肺火蕴蒸之征。故用泻白散、生石膏清肺热；黄连解毒汤直折肺火而解毒，桔梗甘草汤止咳宣肺而引药上行；桑枝清热通络而通四肢。诸药合用，使肺火清而湿疹愈。二诊时大鱼际干燥脱皮，为湿祛而阴虚化燥之象。故减去大黄、黄柏，加生地黄、玄参、黄精滋阴养肺。
二六、指
手指部位经脉归属
大指：属手太阴肺经。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……循鱼际，出大指之端。”《灵枢·经筋》曰：“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行。”
大指次指：属手阳明大肠经。即第二指也，一名食指，又名盐指。《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……所生病者……大指次指痛不用。”《灵枢·经筋》曰：“手阳明之筋，起于大指次端之端，结于腕。”
中指：属手厥阴心包经。一名将指。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉……入掌中，循中指出其端；其支者，别掌中，循小指次指出其端。”《灵枢·经筋》：“手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行。”
小指次指：属手少阳三焦经。即第四指也，今称无名指。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间。”
小指内廉：属手少阴心经。小指，又名禁指。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉……入掌内后廉，循小指之内出其端。”《灵枢·经筋》：“手少阴之筋，起于小指之内侧，结于锐骨。”
小指外廉：属手太阳小肠经。《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕。”《灵枢·经筋》曰：“手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉。”
病例1：从上焦手太阳小肠经湿热治疗小指湿疹（参见彩图19）
图19　从上焦手太阳小肠经湿热治疗小指湿疹
修某某，女，50岁，2013年3月18日初诊。
主诉：
左小指红斑丘疹糜烂流黄水1周。素有湿疹病史，1周前左小指出现红斑丘疹糜烂流黄水，到皮肤科门诊诊断为湿疹。口服西替利嗪胶囊、外擦莫米松软膏不愈。伴有烦躁、失眠、小便红赤、舌尖红，左寸脉数。证属心火炽盛，移于小肠，小肠湿热循经外溢。治宜清心火，利小肠湿热。方用导赤散加减。
生地黄30g，竹叶10g，黄连10g，生甘草15g，炒栀子10g，通草6g，桑枝25g，泽泻15g，滑石30g，车前子10g，茯苓15g。7剂，水煎取300ml，早晚分服。
二诊：
丘疹小水疱消失，已经不流黄水。只见红斑结痂鳞屑，瘙痒减轻。烦躁、失眠均有改善。舌脉同前。上方减滑石、泽泻，再服7剂而愈。
诊疗思路：
发病部位在左手小指，部位辨证为上焦小肠经。临床表现有红丘疹、小水疱，流黄水，瘙痒。为湿热互结，循小肠经外溢皮肤所致。导赤散为治疗上焦小肠经湿热之主方。木通味甚苦且副作用太大，故弃而不用。改用黄连、炒栀子清热燥湿解毒，已流黄水，湿气比较大，故用滑石、泽泻、车前子清利水湿；竹叶、通草、黄连清心利小肠；炒栀子、茯苓除烦躁、利湿热；生地黄清热滋阴，防止渗利太过伤阴；桑枝引药达四肢而清热通络；甘草调和诸药。诸药合用，使湿热除而湿疹愈。
病例2：从上焦手厥阴心包经火毒治疗疔疮
孙某，男，19岁，1974年1月11日初诊。
左手中指顶端生一水疱，痒痛，轻度肿胀，病后3日食少，轻度呕逆，便干尿赤，乏力。在某医院外科诊治，当即切开。回家途中曾呕吐1次，3日来头晕，高热恶寒，时而谵语，大便秘结，口吐绿水。
检查：
体温39℃，呈痛苦表情，闭目不语，左手中指末节内侧有一切口，渗血，胬肉外翻，整个中指肿胀，左上肢桡侧有一红线，直达左腋，腋下淋巴结肿大，皮色不变，疼痛拒按。舌象：舌苔黄厚，舌质红。脉象：沉细而伏。西医诊断：脓性指头炎，继发淋巴管炎。中医诊断：蛇头疔、红丝疔，火毒炽盛，邪热攻心。治法：解毒护心，凉血通里。
方药：
金银花30g，蒲公英30g，野菊花18g，紫花地丁12g，连翘18g，川大黄9g（包煎），陈皮4g，半夏9g，白芷9g，桔梗9g，甘草9g，灯心炭9g，绿豆衣9g，赤芍9g。每日服2剂，并用梅花点舌丹，早晚各服1粒，用牙咬破，置于舌尖，自觉舌尖发麻即用白开水送下。外治：疮口撒甲字提毒粉，外贴痈疽膏。左上肢红线针刺放血后外用雄黄软膏。
1月12日复诊：
热渐退（38℃），左中指疼痛见轻，干呕而未吐，大便已通，量多，臭味重。疮口见脓，无津血渗出，左上肢红线颜色变浅。前方去大黄、半夏，每日1剂。外用药同前。
1月14日三诊：
体温正常，疮口痛轻，左上肢无力，左肘不适，已无恶心，食少，便稍干。患指肿胀已消，左腋淋巴结缩小，触痛减轻。舌苔黄，舌边红，脉沉弦无力。
方药：
升麻9g，炒山甲12g，白芷9g，桔梗9g，甘草3g，金银花18g，连翘18g，当归9g，赤芍9g。外用：疮口撒甲字提毒粉，外贴痈疽膏。
1月15日四诊：
疮口痛止，饮食、睡眠良好，大便正常，疮口内毒根已突起，按前方继服药5剂。用镊子夹住疮内突起之毒根，一边摇晃，一边稍用力外拔，将残留之毒根完整取出，色青绿，似烂筋；疮口撒甲字提毒粉。
疮口内毒根取出后，新肌渐生，疮口浅平时改用吃疮粉干撒，绷带包扎，经治18天临床痊愈。
（《房芝萱医案》）
述评：
本例系手厥阴心包经火毒凝滞，病位于手厥阴心包经终止穴——中冲。心经火盛，故全身热病症候较重。舌苔黄厚，表示胃热过盛；脉沉细而伏，为火毒内闭之象；呕吐、谵语，系因邪热内攻心包，疔疮起黄之先兆。治宜解毒护心，凉血通里。初诊方中重用金银花、紫花地丁、蒲公英、连翘、野菊花清热解毒；并用灯心炭、绿豆衣、陈皮、半夏护心降逆；白芷、桔梗、甘草内托驱毒；赤芍凉血活血；川大黄清热通里。另服梅花点舌丹，驱毒外出。三诊时患者毒热证候已除，红丝疔已愈，惟独疮口毒根未出，因手术时已被切断，不可强取。外用药物提毒拔脓，内服药中加强内托驱毒之力，除加用排脓汤外，另加炒穿山甲12g，并用引经药升麻，使药上行入上焦而直达病所，金银花、连翘清解余热，当归、赤芍凉血活血。
二七、爪甲（趾甲）
爪甲位于上焦之巅（指甲）、下焦之端（趾甲）。因其无血脉、无痛觉，因此虽然在上焦不能按风、火治，在下焦也不能按寒、湿辨证，应按精血虚论治。张景岳在《景岳全书》中有辨甲一章：“凡劳损之病，本属阴虚，阴虚必血少，而爪甲为精血之余，故凡于诊候之际，但见其指爪干黄，觉有枯槁之色，则其发肤营气，具在我目中矣。此于脉色之外，便可知其有虚损之候，而损之微甚，亦可因之以辨也。”
病例1：从上焦厥阴肝经血虚治疗手指甲营养不良
叶某，女，43岁。2006年7月6日初诊。
主诉：
双手指甲易断易裂，变黄1年。1年前，双手中指甲变黄，变硬，易断易裂。渐渐其他指甲也被累及。到大连某医院皮肤科被诊断为“甲营养不良”。嘱其口服维生素A、维生素E。半年后未见好转。今来我院，要求中药治疗。查：双手十个指甲均有不同程度指甲浑浊变黄，甲板变薄，不光滑，有纵嵴，游离缘破碎不整，不同程度的甲分离。伴有月经量少，脱发。指甲患病前曾得过药物性肝炎。
证属足厥阴肝经血虚，不能滋养指甲所致。治宜滋养肝血，健脾补肾。方用加味逍遥散合六味地黄丸加减。
当归15g，白芍15g，熟地25g，川芎6g，柴胡6g，白术15g，茯苓15g，桑椹子20g，山药20g，薄荷6g，丹皮10g，山茱萸15g，黑栀子10g，炙甘草10g。
14剂，每日1剂，水煎取300ml，早晚分服。
二诊：
服药14剂后，此次月经量较前几个月多，头发脱落减少，甲剥离好转。上方减去栀子，加菊花10g，再服14剂。
后将此方制成蜜丸常服，1年后指甲恢复正常。
诊疗思路：
甲病属于皮肤附属器官疾病，与头发一样，都没有血管和痛觉，与脱发可同时发病。手指甲属上焦，多因肝火盛导致肝血虚，不能滋养其华所致。治疗应养血与清肝同时进行，方中要加入少量之疏肝轻散药如柴胡、菊花、薄荷，使药效集中在上焦。脚趾甲属于下焦，肝肾两虚多见，可加牛膝，兼能引药下行。《朱仁康临床经验集》在论述治疗甲剥离症时曰：“中医认为肝主筋，其华在爪，爪为筋之余。如肝血不足，肝经血燥，则爪甲枯槁，甲病生焉。凡见匙形甲、甲剥离、缺甲等证，都可以滋养肝血，清热润燥之法治之。”滋养肝血是治疗指甲营养不良的一个重要方法。
病例2：从上焦足厥阴肝经血虚治疗银屑病甲损害
李某，女，23岁，2002年3月30日初诊。
主诉：
手指甲增厚，影响美观半年。检查：甲板增厚，颜色发黄，轻度剥离。甲板表面陷不平，甲下角化过度，趾甲基本正常。问诊有银屑病史，至今头皮多，有少量高出头皮的斑片。近一年来心情抑郁，失眠烦躁，月经量少色淡，脱发，皮肤干燥。舌质淡，苔薄白，脉细。证属肝郁化火，肝血不足，其华失养。治宜大补肝血，舒肝解毒。方用加味逍遥散合四物汤。
当归15g，白芍15g，柴胡10g，茯苓15g，白术15g，炙甘草15g，生地30g，熟地30g，川芎10g，栀子15g，丹皮15g，苍术15g，何首乌30g，桑枝20g。15剂，水煎服。
二诊：
症状得到缓解。服加味逍遥丸以巩固疗效。
诊疗思路：
肝主筋，其华在爪。肝血不足，不能滋养其华，轻则指甲粗糙，表面无光泽，指甲易断裂；重则甲板增厚、点状陷、甲下角化过度。病人月经量少，脱发，皮肤干燥，进一步证明与肝血虚有关。指甲病损重，趾甲基本正常。指甲属上焦，上焦宜清热，失眠烦躁，也是虚火上炎的表现。故加栀子、丹皮清肝火。见肝之病，当先实脾。脾为后天之本，气血生化之源，营养不良的病都应健脾。指甲色黄不泽，已见脾虚之色，故加苍术加强健脾之力。另外，现代研究，苍术含大量维生素A，具有抗角化的作用。桑枝是引经药，能引诸药通达四肢。
二八、缺盆
缺盆，在咽喉的下方，锁骨上窝之中点。
缺盆部位经络归属：
属手太阴肺经。《灵枢·经筋》曰：“手太阴之筋……入腋下，出缺盆，结肩前髃，上结缺盆，下结胸里。”
兼属手阳明大肠、足阳明胃经，《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉……上出于柱骨之会上，下入缺盆络肺，下膈属大肠，其支者，从缺盆上颈贯颊。”又曰：“胃足阳明之脉……循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾。”《灵枢·经筋》曰：“足阳明之筋……上腹而布，至缺盆而结。”
又属手足少阳三焦、胆经。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中……其支者，从膻中上出缺盆。”又曰：“胆足少阳之脉……循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。”
又属手足太阳小肠、膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……交肩上，入缺盆络心……其支者，从缺盆循颈上颊。”《灵枢·经筋》：“足太阳之筋……其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨；其支者，出缺盆。”
附病例1：从上焦肝火治疗缺盆间包块
一儒者，缺盆间结一核。薛谓此肝火血燥筋挛，法当滋肾水，和肝血。彼反服行气化痰，外敷南星、商陆之类，渐如覆碗。仍用前药，以滋化源，间与芦荟丸以清肝火。年余，元气复而肿消。
（《名医类案》）
述评：
缺盆属于上焦足少阳胆经。《灵枢》曰：足少阳之脉，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。所生病者缺盆中肿痛。此案缺盆间结一核，薛立斋认为是肝火血燥筋挛，因肝与胆相表里，肝主筋，筋易挛成核。治疗用清肝火滋肾水的方法，间与芦荟丸以清肝火。年余，元气复而肝消。
附病例2：从上焦肺络燥火治疗缺盆痛
缺盆右痛，肺络受伤。宜清补兼施。
生地，阿胶，沙参，麦冬，川斛，苏梗，瓜蒌藤，牡蛎，侧柏叶，藕节灰，川贝，白及末。
用梨汁拌药三次，柿饼捣丸。
（《三家医案合刻》）
述评：
此案缺盆痛从肺络受伤论治。缺盆属上焦，为手太阴肺经所主。《灵枢》曰：“手太阴之筋……入腋下，出缺盆，结肩前髃，上结缺盆，下结胸里。”又曰：手太阴，是动则病缺盆中痛。上焦如羽，用药应轻清宣散。苏梗辛温宣散，瓜蒌藤清肺通络，引诸药上行归入肺经；肺恶燥，用生地、阿胶、沙参、麦冬、川斛、川贝甘寒滋润的药物清润肺燥；肺燥易动血，侧柏叶、牡蛎、藕节灰、白及末凉血止血清热收敛。诸药全用，清而不燥，通中有收，活中有止。肺络清润宣通则缺盆痛疼消失。
二九、背
背部位经络归属：
统属足太阳膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂……其支者，从髆内左右，别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外从后廉下合腘中。”
又属于督脉。督脉主要行于人体后背，是调节阳经气血之总督。
背可分为三部分：上背部、中背部、下背部。分属于上、中、下三焦，上背部又称肩背部；下背部又称腰背部。治疗上背部的药物易甘淡清散，其性上扬，符合“治上焦如羽，非轻不举”的特点；治疗下背部的药物易咸寒沉降，其性下趋，符合“治下焦如权，非重不沉”的特点；治疗中背部用药易药味平和，升降平衡，符合“治中焦如衡，非平不安”的特点。
五脏六腑之俞，皆系于背。如肺俞在第三椎之旁、心俞在第五椎之旁，此处受伤时心肺亦极易受伤；肝俞在第九椎之旁、胆俞在第十椎之旁，病发于中者则伤肝胆；脾俞在第十一椎之旁、肾俞在第十四椎之旁，病在下者则伤脾伤肾。
病例1：从上焦督脉空虚治疗背部硬肿病
杨某，女，48岁。
1年前，始觉颈项俯仰活动不便，继而发现皮肤漫肿且向肩背发展。自觉患处紧张，如绳所缚。病理活检报告：成人硬肿病。脉沉涩，舌质淡红，苔薄白。证属督脉空虚，风、寒、湿三邪乘隙杂至，经络壅蔽，气血否塞，发为冷流痹。治宜益气助阳，填精补髓。处方：
炙麻黄10g，炒白芍10g，川椒6g，甲珠6g，当归10g，上肉桂6g，羌活6g，独活10g，鹿角胶10g（烊化），黄芪30g，细辛6g，川续断10g，金毛狗脊12g，桑寄生12g，枳壳6g。1日1剂，分3次水煎服。
连服15剂后，项背俯仰活动自如，周身如绳所缚的紧张感完全消失。嘱服金鹿丸（中成药）1日2次，1次6g。1个月后复查，诸恙俱平而愈。
按语：
督脉行于背部正中，统率两旁膀胱经，总汇全身之阳，一旦督脉空虚，外邪乘虚而入，致使脊背发生痹塞不通诸症，遵循叶天士遗教，选用阳刚通阳之品，如附子、川椒、细辛、二活、肉桂、鹿角胶等直通督脉，阳气一振，阴寒自散，诸症霍然。
（《徐宜厚医案》）
述评：
本案发病部位在上焦背部，属督脉、足太阳膀胱经所属。上焦多风，太阳主一身之表。古人云：督脉为病，脊强而厥。故治疗时既要祛除风邪，又要疏通督脉阳气。故方中用麻黄、二活、肉桂、川椒、细辛等一派辛热之药，解表疏散肺经、膀胱经、肾经和督脉诸经的风、寒、湿邪，改善脊强而厥的症候群；同时加入归、芍、芪甘温扶正固本，益气养血。鹿角胶、川断、寄生、狗脊填补精髓，甲珠、枳壳理气通络。督脉得补，外邪得祛，硬肿病得解。
病例2：从上焦足太阳膀胱经风邪治疗胆碱能荨麻疹
安某，男，26岁，1998年6月26日初诊。
主诉：
头背部皮肤瘙痒1年余。1年前，头后背部瘙痒，遇热、情绪激动、运动汗出时瘙痒难忍，汗出透时反而瘙痒减轻。经中西医多方治疗，瘙痒依旧。今抱姑且一试心态来诊。反复问诊后，得知此病发于一次踢球后用凉水洗头。证属：汗出见湿，郁闭毛窍。日久气血瘀滞，生风化热，风湿热三气合而为病，郁闭足太阳膀胱经脉。治宜：发汗祛风，活血通窍。方用通窍活血汤加减。
羌活15g，柴胡10g，藁本10g，浮萍10g，白芷10g，桃仁15g，红花10g，生姜15g，赤芍10g，川芎6g，大枣7枚，带须老葱2根。
3剂。用黄酒600ml，煎至150ml。每晚睡前服1剂，连服3晚，服后汗出为佳。
二诊：
3剂后，瘙痒略减，汗出不畅。但自觉身心舒畅，无不适感。效不更方，前方减白芷，加麝香0.15g，增加大葱1根。再服3剂，煎服方法同前。
三诊：
服药后，大汗出，瘙痒大减，头脑清醒。上方减发汗药量，柴胡6g，羌活6g，升麻6g，白芷6g，藁本6g，通窍活血汤剂量不变。再服10剂，尽剂后头皮瘙痒痊愈。
诊疗思路：
此例头背部皮肤瘙痒，头皮无皮损，精神紧张激动、汗出时则皮肤瘙痒。平时无明显体征，可诊断为胆碱能性荨麻疹。病发于汗出见湿，郁塞毛窍，故汗欲出时痒重，汗出透时反而痒轻。精神紧张时立毛肌收缩，汗孔闭塞，故也痒重。体热时汗欲出，毛孔不畅，故也瘙痒。种种迹象表明，病根是由于毛孔被风寒湿热郁闭所致。急需通透毛窍，使汗出通畅。因此选用《医林改错》中的通窍活血汤加减治疗。背部属于足太阳膀胱经，后头也属于足太阳膀胱经，今被风寒湿热之邪所瘀闭，因此选用羌活以通足太阳膀胱经。巅顶为足厥阴肝经所属，用藁本以通足厥阴经的巅顶部。柴胡以通足少阳胆经的头两侧，白芷以通足阳明经的前头部。这四味药均有解表疏风发汗的功能，还嫌发汗力不足，又加用浮萍，发汗行水并能治疗皮肤瘙痒，以配合通窍活血汤中的生姜、老葱，使风寒湿热之邪从汗而出。其煎煮服法也比较特殊，应遵照原方规定用黄酒煎煮。汗从汗解，毛窍通畅，则瘙痒自然痊愈。
三〇、脊
脊，古又称作膂，上自大椎，下至尾骶端。
脊部位经络归属：
属足少阴肾经、督脉之合。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……上股内后廉，贯脊属肾络膀胱。”又曰：“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂，实则脊强，虚则头重。高摇之，挟脊之有过者，取之所别也。”
又属手太阳小肠经。《灵枢·四时气》曰：“小腹控睾，引腰脊，上冲心，邪在小肠者，连睾系，属于脊。”
兼属足太阴脾经。《灵枢》曰：“足太阴之筋……其内者，着于脊。”
附病例：从足太阳膀胱经风寒督脉阳虚治疗痿躄脊骨凸起
平湖徐乾若令嫒。十二岁时忽患背脊凸起，并右腿骱骨亦高起，伛偻不能任地，脉细小无力。此得之风寒入于少阴肾脏并脉络之间，用麻黄附子细辛汤，加桂枝、干姜、姜、枣服之。用外敷乳香、没药、川乌、草乌、陈酒芍、南星、姜汁、葱汁，调和作饼烘热，扎患处。数日后平复如常。今春受病复起，比前更甚，不能坐立。延余调治，予曰：从前曾拟服补肾壮筋丸，频服以补其损处，因痊愈之速，尚未合服，致有今日之复耳。拟建中汤服数剂后，即能行走，仍用药饼贴患处，并服鹿角霜丸。
鹿角霜，鹿茸，龟板，黄柏，枸杞，大熟地，山药，虎胫，杜仲，牛膝，上药共末，以猪脊髓蒸熟，捣和为丸。
（《中医古籍珍稀抄本精选》）
述评：
此病的发病部位在脊背，症状是脊椎骨和右腿关节凸起。脊背是督脉和足太阳膀胱经所属，二经主一身之阳气。肾主骨，骨病大多都从肾论治。督脉为全身连通骨节最多的经脉，又与肾阳关系密切；膀胱与肾相表里，膀胱属太阳主表，肾属少阴主里。风寒之邪从太阳之表侵入，容易犯里及肾。因此辨证为“风寒之邪侵入了肾脏和足太阳经之间”。麻黄附子细辛汤主治少阴本虚外感寒邪所引起的太少两感证，此证病机吻合。加桂枝、干姜、生姜、大枣，增加温通辛散太阳之表的作用。二诊时表证消失，里证为主，因此用小建中汤以起阳虚劳损之沉痼。病愈后服鹿角霜丸以补虚处，即虎潜丸减去了清热祛湿药，加入了治疗督脉的药物。用药进退有节，丝丝入扣。背部的老年性皮肤瘙痒症、神经性皮炎、银屑病、皮炎湿疹等，也可以参考此案治疗。
三一、胸
胸，亦作膺，又称臆。
胸部经络归属：
统属于少阴心经。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠。”《灵枢·经筋》曰：“手少阴之筋……挟乳里，结于胸中。”
又属手厥阴心包经。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁。”
又属足少阴肾经。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中。”
又属手太阴肺经、脾经。《灵枢·经筋》曰：“手太阴之筋……结肩前髃，上结缺盆，下结胸里，散贯贲。”《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中……是主脾所生病者……烦心，心下急痛。”
又属于足阳明胃经。《灵枢·本输》曰：“足阳明，挟喉之动脉也，其腧在膺中。”
兼属足少阳胆经。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……下颈合缺盆以下胸中，贯膈络肝属胆。”《灵枢·经别》曰：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴；别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝。”
胸部有四条经脉：任脉行于胸正中部；胸部的第二行，旁开中线左右各二寸，属足少阴肾经；旁开中线第三行，离中线左右各四寸，属足阳明胃经；旁开中线第四行，离中线六寸，属足太阴脾经。
附病例：从上焦肝经痰火治疗胸前流痰
张右。据述病状，手臂腿足酸痛，胸际一块突起，如栗子大。良由血不养筋，气火挟痰蕴结，热成流痰之象。况怀麟足月，舌质红绛，阴分素亏可知。书云：胸前宜清肝化痰，和营通络治之。然此恙决非旦夕所能图功，姑勉一方。
南沙参三参，川石斛三钱，炒条芩一钱，川象贝各二钱，瓜蒌皮三钱，海蛤壳三钱，全当归二钱，西秦艽二钱，甜瓜子三钱，鲜竹茹二钱，丝瓜络二钱，嫩桑枝三钱，指迷茯苓丸六钱，包煎。
陈海蜇皮二两，漂淡；大荸荠二两，二味煎汤代水。
（《丁甘仁医案续编》）
述评：
病位在胸际，为上焦之下，中焦之上。上焦多火，中焦多郁，郁火阻滞，灼津为痰，气火夹痰蕴结，形成栗子大突起。舌质红绛，为阴虚火旺。治宜清肝化痰，和营通络。黄芩、鲜竹茹清肝火；象贝母、海蛤壳、瓜蒌、甜瓜子、指迷茯苓丸清热化痰；南沙参、川石斛、陈海蜇皮、大荸荠滋阴清热；当归、丝瓜络、秦艽、桑桂活血通络。因病人为孕妇，用药比较平和，丸药与食疗相伍为用。
三二、腋
腋，臂下胁上部位。
腋部位经络归属：
属足厥阴心包经。《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋。是动则病……腋肿，甚则胸胁支满。”《灵枢·经别》曰：“手心主之正，别下渊腋三寸，入胸中。”《灵枢·经筋》曰：“手心主之筋……上臂阴，结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋散胸中。”
又属手太阴肺经、少阴心经。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……从肺系横出腋下。”《灵枢·经别》曰：“手太阴之正，别入渊腋少阴之前，入走肺，散之大肠。”《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉……复从心系却上肺，下出腋下。”
又属足厥阴肝经、太阴脾之大络。《灵枢·邪客》曰：“肝有邪，其气流于两腋。”《灵枢·经脉》曰：“脾之大络，名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁，实则腹尽痛，虚则百节尽皆纵。此脉若罗络之血者，皆取之脾之大络脉也。”
兼属手太阳小肠经、足少阳胆经。《灵枢·经筋》曰：“手太阳之筋……入结于腋下，其支者，后走腋后廉……其病小指支肘内锐骨后廉痛，循臂阴入腋下，腋下痛，腋后廉痛。”《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……从缺盆下腋，循胸过季胁。”
病例：从上焦肝脾经痰火治疗化脓性汗腺炎
韩某，女，33岁，2004年8月7日初诊。
1周前左侧腋窝突然疼痛，出现肿块。在某医院诊断为“化脓性汗腺炎”，建议手术切开。因不愿开刀，今来我院，要求中药治疗。检查：右腋窝可见一个表面光滑的圆形肿块，直径约2cm大，皮肤表面红肿，触之中等硬度，轻度压痛。伴有汗多，食少纳呆，大便二三日一行，月经前乳房胀痛，烦躁易怒，脉象弦数，舌质黯红，苔少。证属肝郁化火，脾虚生痰，痰火互结，循经结聚于腋下所致。治宜：泻肝解郁，健脾化痰散结。方用龙胆泻肝汤合温胆汤加减。
栀子10g，黄芩6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹6g，枳实10g，大贝10g，黄连6g，柴胡10g，连翘10g，忍冬藤15g，夏枯草15g。
二诊：
7剂后复诊，腋窝肿块略有缩小，皮肤发红也有减退，大便二日一行，食欲增强，舌脉同初诊。原方再服10剂。
三诊：
10天后检查，腋窝肿块缩小为直径约1cm，皮肤表面红斑完全消失，稍有压痛。大便一日一行，质稀软，自觉乏力，前方减栀子、黄芩，黄连减为3g，加白术10g再服10剂。2周后，肿块消失而愈。
诊疗思路：
腋窝属上焦，多为火毒为患。经络属手厥阴心包经，又属手太阴肺经、手少阴心经。《灵枢》曰：肝有邪，其气流于两腋。又曰：脾之大络，名曰大包，出渊腋下三寸，布胸胁……腋窝又属足厥阴肝，足太阴脾之大络。病人伴有汗多，食少纳呆，大便二三日一行，月经前乳房胀痛，烦躁易怒，脉象弦数，舌质黯红，苔少等临床症状，证属肝郁化火，脾虚生痰，痰火互结，循经结聚于腋下所致的化脓性汗腺炎。治宜泻肝解郁、健脾化痰散结。龙胆泻肝汤中用栀子、黄芩、柴胡、黄连清泻肝经湿热之毒，忍冬藤、连翘清热解毒，半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实化痰散结。
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