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病例1-8
【主诉】
患者男性,59岁。主因车祸伤致左小腿疼痛,不能活动,创面出血8小时,于2014年1月入院。
【体格检查】
左小腿下段前内侧可见20cm×10cm创面,骨质外露,中度污染,左侧足背动脉搏动未触及,左侧胫后动脉搏动可触及,左足趾可活动(图1-8-1a)。
【影像学检查】
X线片示左胫腓骨节段性骨折(图1-8-1b)。
【诊断】
左胫腓骨开放骨折(GustiloⅢB型)。
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图1-8-1 入院时情况
a.软组织重度挫伤,骨折端外露;b.术前X线片
【治疗】
入院后行急诊清创外固定术。清创后,先将胫骨下段骨折复位,并用一较小外固定架固定,使胫骨两处骨折变为一处骨折。再在透视下将胫骨近端骨折复位,用双侧单边外固定架固定,用周围软组织将外露胫骨覆盖,创面保持开放(图1-8-2a),术后X线片示骨折复位良好(图1-8-2b)。伤后2周创面肉芽新鲜,给予游离植皮术,1周后植皮成活,创面成功闭合(图1-8-3a),患肢部分负重,练习行走(图1-8-3b)。伤后3.5个月复查,胫骨近端骨折愈合,远端骨折未愈合,嘱患者继续练习患肢负重行走(图1-8-4a)。伤后8个月,胫骨远端骨折也愈合,此时拆除外侧外固定架,保留内侧外固定架,继续练习行走(图1-8-4b)。伤后10个月,将外固定架全部拆除,复查X线片见骨折愈合良好,患肢功能基本正常(图1-8-4c、d)。
【经验与体会】
1.本患者胫骨为多段骨折,远端为开放骨折,近端为闭合骨折,其固定顺序是先在直视下将下段骨折复位并用一小外固定架固定,这样将两处骨折变为一处骨折,再在透视下复位近端骨折并用标准外固定架固定(图1-8-5)。
2.开放骨折的分型有时在术后才能决定。本患者由于有明显胫骨外露,术前诊断为GustiloⅢB型。清创固定后,外露胫骨用周围软组织覆盖,最终通过植皮使伤口闭合,所以本患者诊断为GustiloⅢA型胫骨开放骨折。
3.胫骨中下段骨折为开放性,复位后间隙较大,最终能够自然愈合,主要取决于早期下地活动和生理应力的刺激。力是骨的灵魂。患者在整个治疗过程中骨质疏松、肌肉萎缩都不明显,这些都是早期下地行走的作用。
4.外固定架的置钉部位要避开鹅足肌腱等结构,尽量使患者舒适,不影响关节活动。开放性骨折采用外固定架治疗的原则是,单边外固定架适用于简单骨折,双单边外固定架适用于粉碎性骨折、多段骨折。
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图1-8-2 急诊术后情况
a.清创复位后外固定架固定;b.术后X线片
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图1-8-3 伤后3周,二次手术情况
a.创面行游离植皮术后1周,植皮成活;
b.患肢部分负重,练习行走
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图1-8-4 术后随访
a.术后3.5个月,X线片示胫骨近端骨折基本愈合,远端骨折未愈合;b.伤后8个月,两处骨折皆愈合;c、d.伤后10个月,骨折愈合良好,去掉外固定架,患肢功能基本正常
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图1-8-5 多段骨折复位固定方法
a、b.先将移位明显的一处骨折复位,并用一小外固定架固定;c、d.再将另一处骨折复位固定