第一节　肝癌伴下腔静脉癌栓起源的部位及途径

随着HCC进展，癌细胞逐渐向肝实质内的血管结构侵犯，形成镜下或肉眼静脉癌栓。侵犯门静脉系统为PVTT，侵犯肝静脉系统为HVTT。随着癌栓在血管内生长延伸，HVTT可经三支肝静脉的任意一支或多支主干进入IVC，形成IVCTT；癌栓顺着IVC血流方向继续生长，经肝上下腔静脉（superior vena cava，SVC）达到右心房形成RATT，这是HCC的IVCTT/RATT最常见的方式与路径。癌栓也可以通过右肝后下静脉（right posterior/inferior hepatic veins，RPHV/RIHV）或第三肝门的肝短静脉（short hepatic veins，SHV）进入IVC形成IVCTT/RATT。

文献上报道以右肝静脉作为癌栓进入IVC的途径最为多见，癌栓顺静脉血流方向，向上延伸或进入右心房。实际上，HVTT经哪一支肝静脉进入IVC取决于肝静脉的解剖结构及HCC所处位置。具体来讲：位于颅侧肝段（Ⅱ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）的HCC容易侵犯第二肝门经三支HV主干进入IVC/RA，如Ⅱ段—LHV（图2-1），Ⅳa段—MHV（图2-2），Ⅶ/Ⅷ段—RHV或RPHV（图2-3、图2-4）；位于尾侧肝段（Ⅰ、Ⅸ段）的HCC容易侵犯第三肝门的SHV形成IVCTT/RATT（图2-5）；腹侧肝段（Ⅱ、Ⅲ段和Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段腹侧份）容易侵犯LHV、MHV进入IVC/RA（见图2-1、图2-2），背侧肝段（Ⅰ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ段和Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段背侧份）容易侵犯RHV、RPHV、SHV进入IVC/RA（图2-5～图2-7）。

图2-1　下腔静脉癌栓起源-中肝癌切除术后

中肝癌切除术后1年左肝复发，CT三期扫描显示肝癌占据整个左肝外叶，多结节融合（A～D黄色箭头），伴IVCTT形成（B、D红色箭头）；左肝静脉充盈缺损，下腔静脉左侧壁充盈缺损，提示癌栓经左肝静脉进入IVC（B、C黄色箭号）

图2-2　下腔静脉癌栓起源-中肝癌

CT三期扫描显示中肝巨大肝癌，无包膜，边界不清（A、B黄色箭头），中肝静脉未显示，相应位置的IVC壁见充盈缺损（A黄色箭号），提示癌栓经中肝静脉进入IVC（A、B红色箭头）；伴有门静脉癌栓形成（B红色箭号）

图2-3　下腔静脉癌栓起源-右肝巨块型肝癌

CT三期扫描显示右肝巨大肝癌，紧贴第二肝门（A、B、D黄色箭头），伴IVCTT形成（A、C、D红色箭头）；右肝静脉充盈缺损，IVC右侧壁充盈缺损，提示癌栓经右肝静脉进入IVC（A、B、E黄色箭号）；门静脉（B红色箭号）、左、中肝静脉（E红色箭号）充盈良好，无癌栓

图2-4　下腔静脉癌栓起源-右肝巨块型肝癌

CT三期扫描显示右肝巨大肝癌，紧贴肝后段IVC（A、B、C黄色箭头），伴IVCTT形成（A红色箭头）；仔细观察可见癌栓瘤体由肝癌主瘤体斜行汇入IVC右侧壁，导致肝后段IVC右侧壁充盈缺损，提示癌栓经右后肝静脉进入IVC（B黄色箭号）；左、中、右肝静脉均充盈良好，无癌栓（C红色箭号）

图2-5　下腔静脉癌栓起源-尾侧肝段起源的肝癌

MR平扫+增强扫描显示肝癌主要位于Ⅵ段，边界不清，无包膜，距离IVC尚有一段距离（A、D黄色箭头），伴IVCTT形成（B～E红色箭头）；T2加权相与静脉期均可见横向走行的组织充填影，于尾状叶右侧水平汇入IVC右侧壁，并见IVC右侧壁充盈缺损，提示癌栓经肝短静脉进入IVC（B、C黄色箭号）；癌栓体积较大，IVC内可见游离癌栓（E红色箭头）