第三节　放射性粒子植入的临床应用

一、放射性粒子植入治疗的适应证

放射性粒子植入适用于治疗局部局限性肿瘤，无远位转移，肿瘤最大径应≤7cm，生长缓慢，分化较好，患者一般状况的计分标准（Kamofaky performance status，KPS）60以上，无重要脏器功能不全。

目前放射性粒子植入治疗早期前列腺癌有较好疗效，已获得肿瘤学界和医学界公认。此外，放射性粒子植入治疗肺癌、肝癌、胰腺癌、脑肿瘤、盆腔复发肿瘤、软组织和骨肉瘤、眶内肿瘤、头颈颌面部肿瘤以及乳腺肿瘤等，均在临床Ⅰ、Ⅱ期研究之中。粒子植入治疗已经受到外科医师重视，还将不断扩大适应证。

二、放射性粒子植入的治疗计划系统

美国近距离治疗协会规定，所有进行粒子植入治疗的患者必须有术前治疗计划，给出预期的剂量分布，重要器官的受量。典型的做法是先用CT、MRI、超声图像等影像学方法确定靶区。根据肿瘤轮廓、横截面等制定植入导针数、粒子数量及单个粒子活度、总活度等。通过TPS制定DVH观察剂量分布、重要器官受量（受照射的体积与所受剂量）。以此为根据调整导针及粒子位置，得到最佳的剂量分布。

对术前计划的剂量学有明确的要求。首先应当对肿瘤靶区进行认真确定，画出正确的GTV及PTV轮廓。要求靶体积比（target volume rate，TVR）=给予处方剂量的总体积÷肿瘤的总体积，TVR应在1.5～2.0之间。TVR若大于2.0～3.0，降低了适应性，意味着正常组织受照射的体积和剂量增加。粒子植入后的位置影响剂量分布，粒子位置正确，剂量分布合理均匀，提高疗效和局部控制率。如果粒子植入位置不正确，植入到肿瘤周围的软组织中很容易发生迁移。

肿瘤靶区+边界的剂量应当是100%的PD，重要器官的剂量应在150%的PD之下，否则，易引起并发症。前列腺用125I粒子植入时，150%的等剂量体积不能超过前列腺60%的体积；如用103Pd则不超过65%的前列腺体积。

粒子植入时应当先按治疗计划插入全部治疗针，然后顺序植入粒子。不准插1支导针种完粒子再植入下一支针，否则位置难以准确。

术中剂量优化有两种方式：交互式计划及动态计算剂量优化。目前多使用后者，在植入中决定植入粒子的最佳位置，以得到最佳剂量分布。优化过程中必须注意剂量分布均匀，如术中发现靶区100%的体积剂量< 80%的PD，86%的患者出现“剂量缺口”，得不到局部控制，即治疗失败。

最关键的是植入后质量评估。质量评估是依靠治疗后计划（postplan）来实现。评估质量需3个数据。第一是体积参数Vn：PD的靶体积（V），PD用百分数表示，标在右下角。如V80 = 93%，即93%的靶体积（区）接受80% PD。治疗结束后应当报告V80、V90、V100、V150、V200等参数。第二是剂量参数Dn：是靶区（V）达到处方剂量（PD）的百分数，标在右下角，例D90 = 128Gy，即90%靶区的体积得到128Gy的剂量。第三是靶区体积和PD等剂量线的体积比（靶-体积比TVR），理想的TVR = 1。以上3项在每个病例均应有记录表达。

评估TPS有5个常用方法，包括：①等剂量曲线，用以表达空间信息和剂量信息，进行剂量分析。临床常用100%、90%、80%，甚至110%、150%等剂量曲线。②DVH图，表示靶区及周围正常组织某剂量区所含体积的百分比。DVH可分为积分、微分两种。Z-DVH是表示Z平面上的DVH，属微分DVH。组织表面的剂量，用表面剂量直方图表示（dose-surface histogram，DSH）。显示某一器官、管腔、神经血管束的剂量，用线性剂量直方图（DLH）。③剂量均匀参数（DHI）：靶区内100%～150% PD区域，为剂量均匀体积。如果靶区25cc，有20cc剂量均匀（100%～150% PD区内），只有5cc的剂量> 150% PD，DHI =（20 − 5）÷ 20 = 75%。④剂量不均匀度（DNR）：> 150%的PD体积与PD体积百分比，或DNR = 1 − DHI。⑤此外还有一种微分剂量体积直方图（defferential dose-volume histogram，D-DVH），用最大的D-DVH之半的宽度作一条水平线，从水平线向下的下降线减去上升线的剂量，得数越小表示剂量分布越比较均匀；得数较大，说明分布不均匀。上述评估方法称为半峰高宽值（full width at half maximum of the DDVH，FWHM），表示剂量分布均匀的标准。这些方法中，前三种是必须在治疗病例中总结的内容。

评价TPS的指标有5项：①靶区的剂量适形D90 > mPD，即有90%的靶区所受照射剂量超过PD，意味着植入质量很好。②匹配周缘剂量（matched peripheral dosage，MPD），表示靶体积表面的平均剂量，应为PD。③适形度（conformation number）：PD的靶体积与全部靶体积之比。④剂量不均匀度最好不超过20%的PD。术前计划中若有超高量区，用减少植入粒子数来解决。⑤正常组织受量。

上述TRS及相关剂量学内容，均为粒子植入的规范，必须按规范要求进行。在ABS的规范中特别强调，规范即“戒律”（commandments），意即无条件的执行内容。

三、放射性粒子植入的副作用

放射性粒子植入后可能出现不同程度的毒副作用，且与粒子植入的部位有关。文献报告粒子植入后急性毒副作用是局部水肿，以前列腺癌粒子植入为例，125I粒子植入后水肿半衰期大约25～30天，而103Pd的水肿半衰期约为14天。此外，常见的毒副作用为瘘和脏器穿孔。国外文献介绍了13例粒子植入后产生医疗纠纷的病例，12例是植入后发生瘘或穿孔。

放射性粒子植入后，粒子游走迁徙较为常见，文献报告前列腺粒子植入后，粒子游走到肺、骶骨内，甚至到冠状动脉引起心肌梗死（图1-1-1）。

预防发生穿孔和瘘的方法是尽量避免在管腔壁附近植入粒子，若必须植入粒子，应计算好剂量要求，选取适宜活度的粒子。为防止粒子游走，可以用粒子链植入，或在植入粒子后在导针口送入明胶海绵栓塞。

四、放射性粒子植入的防护

放射性粒子植入时应注意粒子与皮肤、血管、气管、尿道、内脏器官均应距离1cm左右。

粒子植入后应检查手术室、手术床及工作环境有无失落粒子。此外应密切观察病人，检查病人排泄物等，有无失落粒子。如有粒子丢失、移动应立即寻找，回收失落的粒子。

植入粒子的局部皮肤可放置冰袋，减少肿胀疼痛。鼓励患者进水及流食，减少酸性及富含氨基酸的食物。粒子治疗后可口服抗生素1周，酌情使用镇痛剂及对症处理药物。

粒子射线辐射范围大多在患者体内，治疗后1～2m，孕妇、儿童应与患者距离在15.24cm以上。

125I粒子持续作用最长时间为18个月（m）。植入后第1天（d）、第4～6周随访，其后每3个月一次，随访2年（y）。

工作人员目前进行粒子植入工作所受剂量，均在安全范围之内。按规定医师每年受量不应超过3rem（Röntgen equivalent man，rem），物理师、剂量师、技术员所受剂量不会超过规定标准。家属在距离患者1米处，剂量率< 5.0mCi/h。在前列腺粒子植入患者腿部1小时受量仅几个毫居，比乘飞机在高空受到的放射线辐射还低。前列腺癌植入125I粒子，患者身体前面为2～4mCi/h，侧面为此剂量的1/100。植入103Pd粒子，患者身体前面仅1mCi/h。

（申文江）