第三节　中医心脏病学理论特点

中医心脏病学理论是中医药理论体系中不可或缺的组成部分，但其在形成及发展过程中，又有自己独立的、创新的理论。它是历代医家经过长期的实践，不断地探索、创新发展而来的。中医心脏病学以中医药基本理论为基础，主要研究中医藏象学说中与“心”密切相关的部分，同时涵盖了现代医学中与心血管系统密切相关的疾病。不仅系统地阐述了中医心脏病的基础理论和基本知识，且对其历史沿革进行了系统的回顾，深入探讨和研究了心脏病的病名、病因病机、病证分类、治则治法，更深层次地阐述了心脏疾病的本质。此外，中医心脏病学在现代中医内科领域中是最主要的分支，该书广泛吸收了西医学的理论及研究成果，既突出了中医特色，又富有鲜明的时代气息。

中医理论体系是以藏象经络学说为核心，以阴阳五行学说为理论基础，阐述人体的生理和疾病的病因病机，以及如何诊察病情，确定治则治法。整体观念和辨证论治是中医学理论的两大主要特点，中医心脏病学理论研究突出体现这两大特点。

整体观念是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识。中医学把人体内脏和体表各组织、器官之间看成是一个有机整体，同时认为四时气候，土地方宜，环境等变化对人体生理病理有不同程度的影响。

人体是一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体。心、肝、脾、肺、肾五个生理系统是一个完整的整体，在生理功能上相互制约、相互补充、相互结合，在这个整体中，心脏的功能特别重要。如《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心在人体占主要地位，心有病则涉及人整体。人体的脏腑组织器官虽各有不同的功能，但都在心的主持下，协调一致，共同完成统一的功能活动，因此，人体又是一个以心为主导各脏腑密切协作的有机整体。中医心脏病与其他脏腑之间病理状态下的特点是阴阳失衡，从整体观念考虑，中医心脏病学总则是协调阴阳。

心和自然环境的统一性。心脏的各种生理功能，必然受到大自然的制约和影响，而自然环境的各种变化，如寒暑的更替、地域的差异也必然对人体的生理病理产生直接或间接的影响。如《灵枢·邪客》说：“人与天地相应也。”中医在治疗心脏病时必须注意四时气候变化，季节对心脏病的影响。

心和社会环境的统一性。社会环境影响着心的生理功能及病理变化，一旦气候环境条件的变化，超过心脏的适应能力，或者由于心脏的调节功能失常，不能对外界变化作出适应的反应时，可破坏原有的生理和心理的协调和稳定，不仅易引发心脏疾病，而且可以使原有心脏病的病情加重或恶化，甚至死亡。

辨证论治是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则。中医心脏病学在治疗心血管疾病时，既强调辨证论治，又讲究辨证和辨病相结合。八纲辨证是中医心脏病辨证的总纲，同时又受脏腑辨证的指导，两种辨证学说相辅相成，形成了丰富的中医心脏病辨证理论基础。历代医家在不同的历史年代对中医心脏病学的理论及辨证方法不断地进行创立、补充和发展。传统的中医学把心系疾病分为本虚标实之证，其中本虚包括气虚、阳虚、阴虚、血虚，其标实不外气滞、血瘀、痰浊阻滞及阴寒凝滞。如《灵枢·厥病》即载有肝心痛、肾心痛、脾心痛、肺心痛等，因而不能仅从气血虚实着眼，而要注意从心论治，要依据脏腑相关理论，结合病证特点，知常达变，灵活辨证。汉代张仲景将胸痹心痛的病机概括为“阳微阴弦”，指出“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知其在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，并创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等治疗胸痹心痛的系列宣痹通阳方剂；宋朝《太平惠民和剂局方》记载的苏合香丸，以辛香走窜、开窍通络方药治疗心系疾病；《太平圣惠方》的青橘皮丸创理气解郁之范；王清任《医林改错》所倡之活血化瘀治法，为心血管病的治疗开辟了新的契机；近代名医施今墨主张“汤剂行气活血、丸方强心养阴”；蒲辅周强调治疗心系疾病要“以补为主，以通为用”；任应秋以“益气扶阳，养血和营，宣痹涤饮，通窍宁神”为法；任继学依心肌梗死不同时期进行辨证论治，心梗早期本虚标实证时，治以活络行瘀，清心解毒，方用《验方新编》四妙勇安汤；出现气阴两虚证时，治以益气养阴，活络和营，方用《医宗粹言》的滋阴生脉散；证属气虚阳气不足时，以益气和中，养心和营，方用《伤寒大白》的生脉建中汤。不同时代中医名家对心系疾病辨证论治理论不断地进行创立和阐发，辨证论治的思想为心血管疾病的治疗提供了“百花齐放、百家争鸣”的多种治疗途径，深入地挖掘和继承，将会进一步发挥中医药防治心血管疾病的特色优势。

中医心脏病学理论的形成根基于中医基础理论，奠定了中医心脏病学的理论基础，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，则被历代医家奉为诊治心病之瑰宝，它标志着中医临床心脏病学已初具雏形。历代医家均对心脏病学有一定的研究，心脏病学一直在不断地传承及创新。心脏病学理论正是建立在历代前辈积累的丰富的医学文化遗产和当代医家继承和发扬的基础上，经过不断地创新，既突出了鲜明的中医特色，又具有浓厚的时代气息。

中医文献浩如烟海，是中华民族文化之精华，中医文献记载了大量的中医理论知识，是中医心脏病学理论的源泉。中医心脏病学采用顺查法、倒查法、抽查法、追溯法、综合法对古今中医文献资料进行整理研究，对相关文献资料进行了深入地分析研究，系统阐述了心脏病的学术发展源流及现状，全面总结了历代医家学术观点和临床经验，为心脏病学的中医辨证论治提供丰富而翔实的文献资料，也有助于开拓中医心脏病的研究和治疗思路。

中医基础理论是中医心脏病学的理论基石，对心脏病的研究具有重大的理论意义和现实意义。中医心脏病学注重从精气学说、阴阳学说、藏象学说、气血津液学说及经络学说等中医基础理论方面，系统阐述中医心脏病的基础理论和基本知识，深入探讨和研究了心脏病的病名、病因病机、病证分类、治则治法，并对古代医案进行了分析和研究，充分体现中医基础理论特点，挖掘和整理中医心脏病学的理论特点，取得了丰硕的理论成果。

中医心脏病学是中医学理论体系的重要组成部分，十分注重历代医家学术经验和思想的继承，同时积极研究和应用经典理论，使其得到了进一步丰富和完善。例如陈可冀院士带领团队曾在2003年获得国家科技进步一等奖的《血瘀证与活血化瘀研究》就是注重传统中医心脏病学理论的继承、发扬和创立的典范。该项研究在郭士奎老中医治疗经验的基础上，陈可冀院士率先提出冠心病的主要病机为“心血瘀阻，血脉不通”，倡导以活血化瘀法为主治疗冠心病。该理论在继承名老中医治疗经验的基础上，紧密结合临床研究和基础研究，从血瘀证的病因病机、整体宏观的临床症状和体征描述与现代医学微观病理生理改变等方面，进行了系统地比较、归纳、分析，较为系统地阐明了血瘀证的科学内涵，建立了血瘀证的诊断标准，冠心病辨证及疗效评价标准，并在全国推广应用，同时对心系疾病其他治疗方法的理论及临床研究等方面提供了可借鉴的方法和手段，即注重挖掘传统中医理论基础的内涵，并对其继承发扬和创新。

中医心脏病学理论在继承和发扬传统中医基础理论的基础上，引进现代医学的科技成果，不断丰富和完善理论知识，使之更加科学化和客观化，更好地服务于临床工作，提高患者生活和生存质量。

《灵枢·经脉》有：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”之说；《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也……细则气少，涩则心痛”等等，均说明心气不足，运血无力，血滞心脉而发胸痹。邓铁涛认为心气虚是心病发病的始动因素并贯穿于心病发生、发展的全过程。吴以岭从中医络病学说的角度提出心病的病机根本在于心气虚乏，病变部位在于心之脉络，病理机制为络脉瘀阻绌急而痛。王晓峰教授及其所在心血管专科，通过对新疆部分地区门诊及住院的慢性心衰患者进行辨证分型调查，结果显示：新疆慢性心力衰竭中医主要证型以气虚血瘀型为多见。可见气虚血瘀是胸痹心痛发病的主要病机之一，气虚为本，血瘀为标，发病过程中多虚实相间，互相兼杂。

《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之。”《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”对于血瘀壅滞之证，用行气活血破瘀之法疏通气血，使其调达，可见《内经》中已经产生了用活血化瘀法治疗疾病的萌芽。《肘后备急方》中记载了可能是最早的以活血化瘀立法治疗心病的方剂：葛氏治疗卒心痛方，本方所治之心病当为血瘀证无疑。自宋代开始，活血化瘀法被广泛用于心病的治疗。如《太平圣惠方》治疗心病的方剂中选用了牛膝、三棱、桃仁、赤芍、川芎、当归、莪术、没药等，后世常用的活血化瘀药物基本都有涉及；清代是活血化瘀法应用的鼎盛时期，代表医家为王清任、唐容川和叶桂。王清任所著《医林改错》，可谓活血化瘀法的专著。王氏提出“补气活血”“逐瘀活血”两大法则，创立血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等名方，成为后世活血化瘀法的经典效方，他特别提出：突发胸痛投木金散、瓜蒌薤白白酒汤不效时可服血府逐瘀汤；唐容川在《血证论·瘀血》中指出“瘀血攻心……乃为危候”，应当“急降其血，而保其心”，用归芎失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之，或取归芎汤调血竭、乳香末。唐氏明确指出：“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉”指出血虚亦可致瘀，治疗宜补血祛瘀，方用圣愈汤加桃仁、丹皮、红花等；叶桂的《临证指南医案》认为：邪气久羁，必然伤及血络，治疗络中血瘀之法，或取辛润宣通之药如归须、归尾、茜草、青葱管等通调气机，或取虫蚁之类如蜣螂、地鳖虫、地龙、穿山甲搜剔络中之邪。这些论述对后世治疗心病颇有启发，自王清任的《医林改错》和唐容川的《血证论》问世之后，中医学对瘀血引起心痛有了更深刻的认识，并创制了众多行之有效的活血方剂。

自二十世纪六七十年代以来，中国中医研究院西苑医院血瘀证与活血化瘀研究课题组在继承传统中医的基础上，注重创新和发展，经过三代人、前后40余年的连续攻关，在血瘀证基础理论、活血化瘀方药治疗冠心病和介入治疗后再狭窄作用机制、血瘀证诊断和疗效判定标准及防治冠心病和动脉粥样硬化新药研制开发等研究方面皆取得突出成果，推动了中医药现代化研究的进程，发展了血瘀理论。进入21世纪，陈可冀院士及其领导的团队开始涉足活血化瘀方药对血管新生影响的研究，研究从血管新生的角度，再次揭示了活血化瘀方药治疗缺血性疾病的作用机制，充分展示出活血化瘀方药在治疗缺血性疾病的广阔前景。

《素问·至真要大论》提到了“民病饮积心痛”，可见《内经》时代已经认识到痰饮可以导致心痛病发。《灵枢·百病始生》曰：“血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并和凝聚不得散……凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”这段经文是“痰瘀同源”的理论基础。医圣张仲景治胸痹着重于化痰逐饮，从“阳微阴弦”的病机分析，胸痹常由阳虚失运，痰饮水湿内停所致，痰饮非温不化，燥湿化痰，温化水饮是仲景治疗胸痹常用的方法。《金匮要略》创制了多首化痰逐饮的方剂，代表方为瓜蒌薤白半夏汤和桂枝生姜枳实汤，前方为通阳散结，豁痰利气的瓜蒌薤白白酒汤加降逆逐饮的半夏而成，治疗痰饮壅盛之胸痹；后方三药合用，通阳化饮，治疗寒饮内停之心痛。《金匮要略》奠定了化痰逐饮法治疗胸痹心痛的基础，这些方剂为后世组方做出了示范，并且屡用屡效。唐代《备急千金要方·胸痹》中“治胸中逆气，心痛彻背，少气不食”的前胡汤，取前胡、半夏化痰下气，配芍药、当归活血养血，又加入茯苓，更增健脾渗湿化痰之功；宋代《太平圣惠方》中“治卒心痛，气闷欲绝，面色青，四肢逆冷，吴茱萸丸方”中，以干漆、当归活血，槟榔、白术、桔梗化痰饮；“治冷气攻心背彻痛，吴茱萸散方”中半夏、槟榔配当归等均体现了痰瘀同治思想。

沈绍功、韩学杰经临床研究发现痰瘀互结是心血管疾病的主要病理机理，痰瘀同治是主要的治疗法则。邓铁涛教授长期精研历代中医文献，为提出心病“痰瘀相关”理论奠定了极为扎实、深厚的中医理论基础，在总结自己多年临床经验并进行理论分析、归纳、概括的基础上，提出了心病“痰瘀相关”理论，“痰瘀相关”理论的提出在中医药防治冠心病方面是一次知识创新的过程。沈宝藩教授结合多年临床实践认为，痰邪致病多端，为百病之源。痰邪致病，易困遏阳气，阻滞气机，壅塞经络，使气血运行不畅，导致痰阻心络，心阳痹塞，心血不畅，见胸闷心悸，发为心痹。同时，他认为老年冠心病大都伴有血脉瘀滞之证。痰浊与瘀血同为人体气血津液代谢失常的产物，痰源于津，瘀成于血。津血之间生理上的相关性，决定了在痰、瘀形成后，不仅可单独致病，还可因痰致瘀，因瘀致痰，相互衍生，终致痰瘀互结。

心为五脏六腑之大主，心藉经络与其他脏腑相联系，张介宾曰：“心系有五，上系连肺，肺下系心，心下系脾肝肾，故心通五脏之气而为之主也”。故《医原》说：“夫人周身经络，皆根于心。”叶桂曰：“经主气，络主血。”《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”；又《素问·六节藏象论》曰：“心者，其充在血脉。”可见络脉中的血络，与心脏所主之血脉，是有密切联系的。中医学则认为心脏病与营养心脏之脉络的疾病，其主要发病部位是在心脏与营养心脏的经脉，包括“正经及支别脉络”，如《诸病源候论》指出：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。”“若伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也。”“其久心痛者，是心之支别脉络为风冷邪热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也”。《证治准绳》认为：“其受伤者，乃心主包络也。”这些论述均从病位上说明了局部心之络脉阻滞、心失所养，是导致心病发作的直接原因。络脉失和是心病病理变化的全面高度概括，从东汉张仲景到清代叶桂等医家总结归纳出的具有直接通络治疗效果的药物。辛味药辛香走窜，行气通络，正如叶桂所言：“络以辛为泄”“酸苦甘腻不能入络”，指出了辛味药对疏通络脉具有重要作用，常用药物有辛香通络之降香、麝香、檀香、薤白、乳香、冰片等，辛温通络之桂枝、细辛等，辛润通络之当归尾、桃仁等。虫类通络药性善走窜，剔邪搜络，是中医治疗络病功能独特的一类药物，久病久痛久瘀入络，凝痰败瘀混处络中，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药则独擅良能。吴以岭院士首先运用络病理论探讨心血管病的中医病机与治疗，吸取中医络病理论整体观念和气血相关的理论特色并结合现代医学关于血管病变的最新研究进展而提出的“脉络—血管系统病”概念^[1]，对于认识心血管疾病的共性病机变化及治疗规律具有重要意义，络病理论的提出成为中医心血管领域学术研究的一个热点。

热毒致心病的记载在《内经》及历代医家论述中也不乏叙述。《素问·刺热》曰：“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛。”《素问·厥论》谓：“手心主，少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。”论述了身热也是心痛的症状之一。后世医家在临诊实践基础上也明确提出心痂有部分属热证的理论。如《医林改错·积块》又曰：“血受热则煎熬成块”，明确指出热邪可以煎熬致胸痹。《血证论·脏腑病机论》曰：“火结则为结胸，为痞，为火痛；火不宣发则为胸痹”等。

现代医家认为心病的病机不仅存在阳虚寒凝、血瘀，还包括火热煎熬致毒。许扬等在总结现代人生活方式的基础上，提出了心系疾病的热毒学说，认为气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以往有所不同，易致火热之邪；同时体内脂、糖浊、瘀等毒蓄积蕴结，变生热毒，邪气内盛，败坏形体损伤心及心络，导致心病的发生发展，并具有病变复杂、骤发性烈、凶险善变、虚实夹杂、顽固难愈等毒邪致病的特点。陈可冀院士在既往研究的基础上，根据传统中医毒邪病因的认识，结合冠心病中医临床表征和微观变化特点，认为冠心病发病存在毒邪致病或瘀、毒从化互结致病的病因病机^[2]，并进行了系统研究，建立了冠心病稳定期因毒致病的辨证诊断量化标准，发展和创新了冠心病病因病机理论。

中医心脏病学理论借助现代医学研究方法，使中医心脏病学的理论得到了完善和扩展，为理论基础提供了科学依据。中医心脏病以活血、化痰、解毒、通络、益气等方法为指导，结合现代研究方法，探索冠心病的发病机理及防治方法，取得了长足的进步。近年研究显示，炎症和炎症因子介导的内皮功能异常导致斑块不稳定、血小板活化、凝血与纤溶的激活已经成为急性冠脉综合征病理生理变化的共识，也成为中医心主“血”“脉”的客观化基础，目前微观领域的研究已经深入到基因水平，而在宏观领域已经有了初步的研究成果走向临床。在缺血性心脏病血运重建方面，中医药基础研究主要涉及再灌注损伤的防治、后再灌注时代微循环障碍、介入治疗术后再狭窄的防治以及中医药促进血管新生研究，多项基础理论研究已显示出良好的前景。

中医药治疗心脏病的临床研究是中医心脏病学最为活跃的研究领域，尽管较多临床研究存在实验设计不规范、入院标准不统一、疗效评价有缺陷等问题，但是临床研究已经有了很大进步。《中医心病诊断疗效标准和用药规范》的编著标志着中医心脏病诊疗规范化的开端，随着中医心脏病诊疗的规范化，循证医学的方法逐步开始应用于临床研究，使得中医在心脏病的临床研究方面更加客观化，在中医心脏病临床应用方面发展前景广阔。

“病证结合”是指导临床诊疗行之有效的法则，是对已被西医确诊的某一疾病发展过程中各阶段所表现出的中医证候加以分类，然后据以立法处方，作为该疾病在特定阶段的用药，病证结合临床治疗既可以从整体调节入手，又可以从局部问题入手，抓住问题的关键，从而对预后起决定性的作用。例如慢性心衰的临床研究，通过中医病证结合的研究方法，无论心功能分级、心脏结构功能指标还是神经内分泌、细胞因子等相关指标，与心力衰竭的中医辨证的关系均呈现轻重相关的关系。这就为中医对心力衰竭的辨证施治提供了依据，也符合目前对心力衰竭治疗提倡个体化的治疗原则，更方便了中西医对心力衰竭的认识和共同制定综合的方案。

近年来，在急性心血管疾病方面，速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸已成为冠心病心绞痛常用的速效制剂。与此同时，还开发出多种治疗心血管疾病的中药静脉制剂，如参附注射液、生脉注射液、丹参注射液等广泛应用于急性心肌梗死的治疗^[3]。

针对心脏病血瘀兼证虚实的不同，陈可冀带领其团队相继研制了冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等10余种活血化瘀方药治疗冠心病，并首先在国内采用随机、双盲、双模拟方法进行临床试验评价活血化瘀中药治疗冠心病的效果，证实活血化瘀法治疗冠心病心绞痛，具有改善心绞痛症状、抗心肌缺血的作用，开辟了中医药及中西医结合临床双盲随机对照试验的先河，大大提高了中医心脏病学临床应用研究的证据水平。

自运用络病学理论治疗心血管疾病以来，吴以岭院士率以岭药业相继开展了数百余项与络病相关的实验和临床研究，研制出治疗心脑血管病的通心络胶囊、抗心律失常的参松养心胶囊、治疗心衰的芪苈强心胶囊，形成络病理论指导下防治心脑血管病的系列药物，并取得显著临床疗效，特别是通心络胶囊获得2000年国家科技进步二等奖。

进入再灌注时代以来，中医药在冠心病介入治疗术后的研究方面取得一定的成效。冠心病介入治疗术后，由于血管内皮细胞损伤、内膜撕裂、基底膜暴露等因素，发生局部炎症和血栓形成，血栓中的血小板释放出大量生长因子、细胞因子和血管活性物质，促进血管平滑肌细胞增殖、迁移，使管腔再次狭窄^[4]。陈可冀院士认为血小板活化、血管内膜损伤、平滑肌细胞增殖、胶原沉积、血栓形成等病理改变属于中医学“血脉瘀滞”的病理改变，倡导活血化瘀制剂防治冠心病介入治疗后再狭窄，选川芎、赤芍有效部位最佳剂量配比制成芎芍胶囊，通过大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验进一步评价活血化瘀中药预防PCI后再狭窄的效果，证实芎芍胶囊能降低介入后再狭窄发生率，减少复合终点事件的发生，预防心绞痛的复发^[5]。邓铁涛教授提出冠心病介入治疗技术可归属于中医“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功效，冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后则以本虚为主，加之PCI术的“破血”作用，易耗伤正气，故本虚症状较前还可能加重。术后正气仍不足，“气不足者，邪必凑之”，导致瘀血和痰浊有形之邪的形成，再次闭塞脉络，其中又以血瘀为主，因而，气虚血瘀为PCI术后再狭窄的主要病机。在这一理论指导下，研制出通冠胶囊，临床研究证实，通冠胶囊可降低PCI术后血脂含量，抑制冠心病介入术后引起的血小板激活，改善PCI术后高凝状态，调节体内凝血--纤溶系统平衡，将PCI术后6月的再狭窄发生率降低至13%左右^[6]。邓老提出在通冠胶囊基础上加用陈皮、法夏，即为具有益气活血化痰之功的通冠胶囊Ⅱ号，实验研究初步证实该药对平滑肌细胞增殖也具有较好的抑制作用。为活血化瘀中药制剂预防冠心病介入治疗后再狭窄形成和心绞痛复发，改善患者长期预后提供了有效的中药治疗途径。

尽管中医药防治心血管疾病近年来在中医、中西医结合工作者的不懈努力下成为中医药学科最为活跃的研究领域，但是发展中依然面临诸多问题和挑战。临床研究中的相同水平重复广泛存在，且缺乏基于循证医学的科学研究，临床诊断与治疗的规范化任重道远，中医药治疗心脏病的特色优势有待进一步发挥。

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