第6节 胰腺的神经
胰腺受交感神经、副交感神经的支配，同时也有内脏感觉神经的分布。这些神经主要发自腹腔和肠系膜上神经丛。
腹腔神经丛位于膈肌内侧脚和主动脉裂孔前方及两侧肾上腺之间，围绕腹腔干和肠系膜上动脉周围。腹腔神经丛主要由众多大小不等、形状不同的交感神经节组成，节与节之间有丰富的神经纤维相连，其中最大的一对神经节称为腹腔神经节，略小的一对为肠系膜上神经节。分布到胰腺的神经纤维主要来自右侧腹腔神经节，其位于下腔静脉和右肾静脉之间的上交角内，常常被下腔静脉部分或全部覆盖。内脏大神经、内脏小神经、腰交感干的上半神经节、两侧迷走神经、膈神经分支均参与组成腹腔神经丛。腹腔神经丛又发出许多分支构成了膈丛、肝丛、胃丛、脾丛、肾丛、肠系膜上丛等，伴随同名动脉走行，并发出神经纤维随动脉分支进入包括胰腺的各个脏器（图3-10）。
1958年Yashioka发现腹腔神经丛及肠系膜上丛发出许多不伴随动脉走行的纤细节后神经纤维，互相交织成神经丛样的结构，再经神经丛发出许多分支进入胰腺，这些不伴随动脉走行的神经纤维主要分布到胰头，从而提出了“胰头丛”的概念，并将主要来自腹腔神经丛、走行于胰头上后方的神经纤维称为胰头丛第Ⅰ部，将主要来自肠系膜上丛的走行于胰头下后方的神经纤维称为胰头丛第Ⅱ部。国内有学者研究发现，主要由右腹腔神经节分支组成的胰头丛出现率约为70%~80%（相当于胰头丛第Ⅰ部），位于下腔静脉和左肾静脉之间，发出丛状分支直接从胰头后面不伴随动脉走行进入胰腺。胰头丛位于胰头后面与下腔静脉、左肾静脉之间。胰头丛及其分支大体形态呈三角形、扇形、梯形或不规则形，约有20%~30%的个体不形成完整的胰头丛。而来自肠系膜上丛不伴随动脉走行的神经纤维多不组成神经丛样结构，是以独立的神经干经肠系膜上静脉后方向右或右上进入胰切迹右侧缘和胰头后面中央区及右侧，称为胰支。Tiscornia发现不伴有动脉走行的神经不仅分布到胰头和胰颈，也分布到胰体尾，但胰头、胰颈部较为密集。
从功能上来看，胰腺的神经分运动神经和感觉神经两种。
一、胰腺的运动神经
胰腺的运动神经包括交感神经和副交感神经。交感神经的节前纤维来自胸5~10脊髓节段，主要通过内脏大神经到腹腔神经节。交感神经节后纤维全部或绝大部分止于胰腺的血管壁，通过对血管的调节可增加胰腺的血流量而影响胰腺的外分泌。副交感神经节前纤维来自右迷走神经，经过或不经过腹腔神经节，通过胰头丛及胰支，终于胰腺实质结缔组织间隔内的神经节。副交感神经的节后纤维止于胰腺腺泡和胰岛细胞附近。迷走神经兴奋有促进胰腺外分泌的作用，也可能与胰岛功能的调节有关。胰管的上皮细胞也有副交感神经纤维，控制胰管的扩张和收缩。
二、胰腺的感觉神经
迷走神经与胰腺的痛觉传导无关，胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，主要经过胰头丛、胰支及腹腔神经丛随内脏大神经、内脏小神经至腰交感干，然后进入脊髓。来自胰头、胆总管、Oddi括约肌的感觉纤维主要进入右腰交感干，来自胰体尾的感觉神经纤维主要进入左腰交感干。
进展与争议
胰腺系膜的概念及解剖标志
胰腺系膜的来源和名词解释：2007年Gockel等首次提出了胰腺系膜这一概念。他们在胰腺和周围组织的局部解剖过程中发现了从胰头背侧到胰腺后方走行的神经丛构成了一个神经平面，免疫组织化学的结果显示淋巴管就分布在这些神经丛的周围。认为胰背侧的这层白色的类似于脂肪的组织层即为胰腺系膜。并以直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）类推了胰腺系膜切除的理念（resection of themesopancreas，RMP）。此手术为包括胰腺及胰周淋巴脂肪组织层在内的整块切除，以达到腹膜后切缘阴性、提高R0切除率的目的。Gaedcke等对65例胰腺导管腺癌、远端胆管腺癌、壶腹周围癌患者的手术切除标本重新进行了标准化的病理组织检查，结果发现32例是R0切除，占49.2%，33例是R1切除，占50.8%。在33例R1切除的标本中，胰腺系膜被癌浸润的有22例，其中17例胰腺系膜是肿瘤浸润的唯一部位。表明切缘阳性的主要部位是胰腺系膜。
之后各国学者各自提出了关于术式范围的观点，Adham等提出了胰腺系膜三角（the mesopancreas triangle）的概念来界定胰腺系膜的切除范围，三角形的底边是肠系膜上静脉和门静脉的后方，顶点在腹腔干和肠系膜上动脉起点间的腹主动脉的前方，包括肠系膜上动脉和腹腔干右侧半神经丛，整体呈一倒三角形。其中还包括了胰腺实质与肠系膜上动脉间的脂肪、血管、淋巴管、神经组织以及引流胰头和钩突部的淋巴结。以此为胰腺系膜的切除标准，并结合术后病理检查结果，52例胰头癌患者行胰腺全系膜切除后，42例达到了真正意义上的R0切除，R0切除率80.7%。
争议：
虽然胰腺系膜定义为胰头背侧至肠系膜上血管后方致密的富含血管神经的组织，但在此之前的解剖学专著中都没有这个名词解释。2010年Manish解剖了20具成年人的尸体，在胰头与肠系膜上血管间仅存在疏松的脂肪、血管和神经组织，并汇集于下腔静脉和胰头后方之间的间隙，但并不存在纤维组织和筋膜层。同样在光镜下也未发现纤维组织和筋膜层，光镜镜检这些组织发现其含有丰富的脂肪组织、外周神经、神经丛、淋巴管和微血管结构。这些结构存在于胰头、胰颈后方，并向胰腺钩突部和肠系膜血管后方延伸，至下腔静脉前方。下腔静脉和腹主动脉鞘内有淋巴管出现。既然大体解剖和病理镜下都没看见筋膜，也就是说“胰腺系膜”就没有筋膜包绕，因此认为在解剖学上没有“胰腺系膜”这一概念，但为了控制肿瘤沿淋巴管和神经组织侵袭，行胰腺后和主动脉旁区域的扩大切除是必要的，可实现尽可能完整的胰腺后间隙清扫。对此称为胰腺系膜切除还是区域淋巴结清扫，目前尚无定论。