第三章　临床胎儿诊断学

胎儿从受精卵着床开始形成胚胎，到发育成为一个完整的人，需要经历一个从原始结构到复杂、从一团模糊的组织结构发育成具体各器官的精密过程，而伴随着胚胎的发育成长，其中任何胚胎分子结构的改变，包括遗传物质的突变和受各种环境因素影响而导致的代谢、结构异常等，都为胎儿学奠定了基础，但如何认识这些胎儿异常或疾病，是多少年来临床医学尤其是产科和儿科希望和追求的目标。在20世纪初，遗传因素被认为是出生缺陷的主要原因，而其他胎儿异常和问题被全部归为临床医疗解决不了的问题，所以临床大多选择放弃胎儿而引产。近代医学的发展特别是超声影像的技术设备和MR等使胎儿的生长发育过程变得直观和可视，对胎儿的生理和病理过程的认识和研究得以深入，也逐渐的从简单理解到与临床医疗的密切契合，而此过程中的最重要的环节，临床胎儿诊断学为胎儿疾病的诊断到新生儿及青少年疾病的发生发展过程提供了可靠的理论和依据，胚胎过程中发生的任何异常都可以得到检查，尽管目前的诊断手段和能力较弱，发现的问题可能仅是表象，还需要有一个逐渐深入和完善的过程，但这已经真正做到了使产前胎儿到新生儿的衔接达到无缝连接。

临床胎儿学的内容包括胎儿疾病的分类、胎儿信息的来源和采集、胎儿疾病的诊断方法、诊断的标准和安全性等，尽管当前对胎儿的了解还不可能做到十分的精确，但现有的检查手段和设备条件已经可以为常见疾病的认识提供临床依据。未来的发展也将会伴随着科技和人类的进步得到更大的改变。

一、胎儿疾病的分类

以往将各种胎儿异常或疾病称作是先天性的畸形或出生缺陷，而较普遍接受的分类方法是依据临床结果分类：

1.致死性疾病。

2.可存活但可导致残疾或永久性的器官功能异常。

3.通过早期干预包括宫内治疗可获得较好生存质量的异常。

4.通过生后治疗或保守即可获得正常生活质量的异常。

这种分类法只是为产科临床提供了一种可参考的判断依据和干预方式，但没有明确的诊断，也无法解决后续临床需要怎么做和如何做的问题。临床医学在早期从最原始的医疗形成了临床内科和外科，胎儿医学也是胎儿内科和胎儿外科的概念中发展起来的，而胎儿外科则更凸显了胎儿医学的内涵，很多的胎儿疾病的认识都是在早期的胎儿尸检和后续的外科手术解剖的基础上得到改进和完善的。因此，随着胎儿医学的深入，在现代胎儿影像发展的基础上，在大量的临床实践中，除了对胎儿的总体认识和针对胎儿的全面判断的方面，当前的医学思维方式仍然是按照解剖组织器官或身体区域的系统来分类，本书也将按此分类。包括10个方面的内容：

1.胎儿中枢神经系统疾病。

2.胎儿头、颈发育异常。

3.胎儿心、血管系统疾病。

4.胎儿呼吸系统疾病。

5.胎儿消化系统疾病。

6.胎儿泌尿系统疾病。

7.胎儿四肢、骨骼系统疾病。

8.胎儿肿瘤。

9.胎儿体壁畸形。

10.多胎和宫内环境异常。

此分类方法便于临床医生按传统的医疗模式和临床诊治思路判断和考虑胎儿疾病和异常，为胎儿诊断和治疗提供合理和最直接的临床路径，为胎儿医学后续治疗奠定基础。

二、胎儿疾病信息的来源和采集

在发现胎儿疾病或异常的瞬间，需要明确的是胚胎生长的周期或孕周，由于检查手段的局限和客观性，目前还不可能做到时时刻刻监测胎儿的生长变化和问题的出现，不同的妊娠时间可以出现不同的疾病或异常，不同时间发现的疾病也可以有不同的表现形式和状态，因此有必要选择在相关的时间段做相关的检查，根据临床实践，可将妊娠的不同时期作为阶段性的特征固定下来，这就是常用的妊娠早、中、晚三个阶段。

1.妊娠早期

胚胎初始，判断是否成活，估计孕周，胚胎着床的位置有否异常，是否存活等。此外，还需要根据不同的孕周对胎儿的大体结构和轮廓形态作出诊断。此期限的胎儿信息来源较少，且多不明确和较模糊，所以在此期只能了解胎儿的基本情况，如孕周大小、胎心搏动等。主要是通过超声影像学技术，早期还可以通过分子学水平的遗传物质的诊断和分析，做排除遗传性疾病的筛查。需要强调的是胎儿MR检查不适用于妊娠早期，所以对在妊娠早期采集的胎儿信息较为困难。胎儿的许多重要器官发育受到影响产生疾病也多在此期，一般在第8～12周。临床上母亲在此期间出现的任何不良现象如感冒、先兆流产、不良药物接触等都可导致胎儿疾病或异常的发生。所以相关的细菌和病毒的检查，详细的病史都是获得产前诊断的重要依据。为了获得正确的诊断，了解有关的家族史和完整的家系图谱，必要时可对父母双方进行检查。

2.妊娠中期

是观察胎儿生长发育的关键时期，此时的解剖结构已经基本形成，虽然各器官功能尚不完善，但各脏器已初具轮廓。通过超声的筛查，可以对胎儿从头部、颈部、胸部、腹部及四肢脊柱等作全面的分析检查，明确发育的正常或异常。此期通过检查可以获得大量的胎儿信息，是产前诊断和胎儿信息采集的重要时期。对发现的异常需要进一步判断和监测中，可同时选择MR检查帮助对发现的异常和畸形鉴别。对于大多数胎儿结构发育异常和疾病都可以在此阶段检查和发现，并可通过检查指标的评价，判断各器官的功能，因此需要把握好时机，同时对于已经发现的异常或疾病需要进一步的鉴别和专业管理，需要在此时尽可能的排除或诊断相关的遗传学疾病，尤其是21三体综合征等。胎儿出现异常或疾病的过程，一般情况下母亲是没有异样的，不可能感觉到它的变化，所以只有通过影像学检查和部分有创检查。少数胎儿异常或疾病可通过干预性的检查做进一步的明确诊断和鉴别诊断，如胸腔积液的穿刺检查、胎儿镜的束带检查和治疗等。对于胎儿的生理变化的检查原则上是以无创或微创为主，但若根据需要治疗时，则需要有医学伦理的背景支持，如脐带血的生化检查、胸腹水和胎儿的尿液检查等。

3.妊娠晚期

胎儿器官发育基本成形，并部分出现功能，此时的胎儿发育已经基本与正常人一样，要观察了解宫内的羊水情况，胎盘的位置和发育成熟度，判断胎儿的发育现状，是否宫内发育迟缓或过度发育等。部分在孕中期出现的胎儿问题可以在晚期逐渐消失，如胸腔积液或胎粪性腹膜炎的腹水，也可以加重导致宫内缺氧或心衰；还有一些是出现的变化或消失是假象，如肺囊腺瘤部分在第28周后超声出现假性消失，而生后的检查都还存在，需要后续的治疗。MR检查同样是此期的重要诊断措施，此期的临床现象与儿科特别是新生儿科的专业已经相当接近，许多疾病与新生儿疾病是一个概念，如各种肿瘤、梗阻性尿道扩张等，因此可借鉴临床的儿科专业知识来判断和解决部分问题。胎儿疾病本身会造成胎儿出现一些病理改变可以在此期观察到，如胸腔占位导致胎儿水肿或胸腔积液、心包积液、胎儿腹水等。此期的胎儿成熟度也是需要重点关注的指标之一，胎儿若发育迟缓，即使足月出生，也将发生因胎儿未发育成熟产生的一系列并发症。而对于胎儿的监测指标在妊娠晚期随着胎儿的发育成熟诊断的准确性大大下降，如胎儿的膈疝LHR的监测，此期的指标不能说明问题。由于此期的胎儿与小儿外科和新生儿内科的关系密切，在采集胎儿信息时，基本与围产医学的内容相重叠，产前的胎监检查可以为临产前胎儿的生理和病理变化提供方便的信息。

三、胎儿疾病的诊断方法

对于胎儿疾病和异常的现有检查和诊断手段是不完全的，已知的病因包括遗传和环境两大因素，致畸的环境和遗传因素通过不同的病理过程影响胎儿的正常发育，二者互为因果，病理本质在受孕之前就已经确定，因为遗传或新发生的获得性遗传异常出现在所有或者大多数胚胎细胞中。尽管环境因素可能对遗传异常的胚胎发育有修饰作用，但遗传因素仍然在病理过程中起主导作用。因此，尽管遗传学检查可以帮助我们寻找胎儿疾病的某些线索，但胎儿学诊断的主要内容仍然是胎儿系统的影像学检查包括超声扫描和MR检查，这仍是当前的最主要的诊断方法，可以在胎儿的任何发育阶段进行精确的测量并可对检测值进行比较和评估（具体可见第四章），而MR检查则是胎儿超声影像检查的重要补充手段，对胎儿发现的异常和疾病可以更进一步的诊断和鉴别诊断（具体见第五章）。除了上述两个重要的诊断方法外，尚有许多诸如遗传、生化和病理生理方面的检测，可以是单一的检查，也可以是组合的多项检查，均根据需要进行，其诊断方法如下：

（一）胎儿染色体检查

染色体检查是最早的产前诊断方法，也是目前产前诊断中除超声和MR以外的可以发现胎儿异常最多的方法，在产前发现胎儿疾病时，若出现胎儿异常尤其是合并多个胎儿异常或疾病时，首先需要考虑染色体检查，排除可能的综合征或染色体病，多数遗传病由亲代遗传，少数可由某些父母的配子细胞基因发生突变，成为遗传病延续的源头，因为目前大部分遗传病尚无有效的治疗手段，阻止疾病的源头，即终止妊娠是产前诊断的重要任务，详细的内容见第五章。

（二）羊膜腔穿刺术

通过羊水细胞的遗传学分析来达到诊断的精确性并对胎儿和孕妇低风险是胎儿羊膜腔穿刺术的主要内容。尽管需要实施操作，但出现胎儿丢失和并发症的风险很小，是目前产科临床的常规技术之一。

1.手术适应证

主要是对有遗传高风险的胎儿进行的细胞学检查，分析染色体核型。

2.取样时间

羊膜腔穿刺技术选择的实施时间在孕15～20周为宜，所需羊水的细胞培养成功率都较高。若在14周之前进行的羊膜腔穿刺被定义为早孕期羊膜腔穿刺，但因早孕期羊膜腔穿刺出现并发症较多，在临床上已经被废弃。

3.抽取羊水的量

一般抽取羊水20ml即可进行细胞核型分析。

4.操作方法

所有的穿刺操作方法需要在超声监测下进行，术前排空膀胱，超声先检查胎儿的基本情况，有无胎心异常，体位是否合适，观察羊水量的变化和胎盘的位置。被检查者需要保持安静的状态，配合检查医生变动体位，选择最佳穿刺部位，若有情绪紧张或状态不佳时可暂时停止操作，必要时可局部麻醉。在超声引导下，穿刺针刺入羊膜腔，抽取羊水。按压穿刺点，静止卧床10分钟。检查确定抽取的羊水量和性状并送检。

5.常见并发症

流产、羊水渗漏、感染和损伤。流产的发生率不超过0.5%，羊水渗漏和感染相当少见，损伤与操作者的经验和实践频度相关，在有上级医生指导下，反复多次的实践可控制损伤发生率。

尽管羊膜腔穿刺技术较成熟和安全，但由于超声技术的日益完善，需要应用羊膜腔穿刺来解决染色体异常的需求在逐渐减少，因为超声技术能够更好的判断孕周，通过对颈项透明层的测量排除染色体异常较穿刺术更简单、更安全，无创可重复，易被大众接受。

（三）胎儿绒毛活检术

传统的羊膜腔穿刺术需要等到中孕期得到核型检查结果，这是该检查的一个很明显的短板，而采取胎儿绒毛活检术可以在孕早期检查并得到检查结果，因此也是临床产科中的常规操作技术之一。

1.手术适应证

同羊膜腔穿刺术一样，主要是针对胎儿有遗传学高风险的一种诊断选择，其区别在于可以在孕早期进行。

2.取样时间

一般在妊娠10～14周进行。

3.绒毛活检量

根据不同的检测目的而有所不同，一般取20g即可供染色体或生化检测等使用。

4.操作方法

在超声监测下进行，术前排空膀胱，超声先检查胎儿的基本情况，观察羊水量的变化和胎盘的位置。被检查者需要保持安静的状态，配合检查医生变动体位，选择最佳穿刺部位，若有情绪紧张或状态不佳时可暂时停止操作，必要时可局部麻醉。在超声引导下，穿刺针刺入胎盘，用活检针连接注射器，在负压下抽取绒毛。检查确定抽取的绒毛量和性状并送检。按压穿刺点，静止卧床10分钟。

5.常见并发症

同上述一样，流产、羊水渗漏、感染和损伤也是绒毛活检的并发症。

（四）脐带穿刺术

脐带穿刺术是将穿刺针在多普勒超声下经母体穿刺进入胎儿脐带的血管中获取胎儿的血样进行胎儿的染色体核型的快速分析。

1.适应证

主要是针对需要检查染色体或遗传学异常可疑的大孕周母亲进行的检查。部分是为了排除胎儿感染或评价胎儿非免疫性水肿、胎儿体内酸碱平衡状态、胎儿双胎输血综合征和胎儿血小板计数等。

2.穿刺时间

一般在孕20周后。

3.取血量

一般取1～2ml即可。

4.操作方法

准备工作同上述一样，需要在多普勒超声监视下进行，脐带在多普勒超声下可见到一根较粗大的脐静脉和两根稍细的脐动脉，穿刺点选择在脐带根部较固定的位置。当针尖触及血管时，需要用手腕的力度，刺入血管，抽取血液。

5.胎血的判断

对于穿刺抽取的血液需要判断是否是胎儿的，方法是将胎儿的平均红细胞体积与母亲的对比，因为胎儿的红细胞体积较成人的大，因此可以快速鉴别。

6.常见并发症

流产、感染、出血和穿刺失败。流产与操作者的熟练程度有关；出血主要是脐带血管的渗血，需要超声监测，一般可以自然止血；穿刺失败的原因较多，除了技术因素外，客观上胎儿孕周太小、羊水过多、胎动频繁、子宫收缩等都可以导致手术失败。因此失败后需要具体分析原因，根据情况作出调整。

（五）胎儿镜技术

胎儿镜技术是通过内镜直视下对胎儿的异常或疾病作出诊断，并可在同时进行手术治疗。胎儿镜可以获取胎儿的部分血液或身体的材料作为检查的内容。关于胎儿镜的治疗已经在相关章节介绍，本文仅讨论胎儿镜的诊断作用。

1.胎儿镜诊断的适应证

对各种羊膜腔内的疾病的诊断，包括双胎输血综合征，先天性羊膜束带等；获取胎儿组织明确诊断某些遗传性皮肤病；获取胎儿的血液或标本为进一步治疗提供可能。

2.检查时机

胎儿镜的检查时间越大越好，一般选择在20周后。

3.胎儿镜的设备

胎儿镜的主要内容包括主镜、显示屏和附属的消耗性材料，如穿刺针套鞘、操作钳等，基本内容与一般的微创手术器械类似，相当于膀胱镜的概念，需要在羊膜腔内进行检查和操作。随着器械的改进，未来设备会更加精细，显示屏内容会更高清，操作会更简单，治疗的疾病也会越来越多。

4.操作方法

通常需要在选择的穿刺点进行局部麻醉，但是否全麻还是局部麻醉尚有争议。穿刺点的选择非常重要，应选在远离胎盘的区域，镜子进行后需要调好焦距，所有直镜的缺点是进入的镜头采集信息时是局限的，如果距离太近，无法聚焦。

5.常见并发症

胎儿丢失、感染、出血、胎儿外伤。胎儿镜技术是属于有创检查，对母亲及胎儿都有不同程度的影响，流产发生率较上述检查要高，有报道在40%左右，同时会出现不同程度的胎儿外伤，存活者中的神经系统后遗症可达5%。所以需要慎重选择适应证，同时需要与胎儿的父母亲充分沟通，明确有效的伦理学意见。

四、诊断的标准

胎儿医学的发展历史很短，临床上诊断胎儿疾病尚未有一个全球统一的标准，按照临床医学的诊断要求和标准对照胎儿医学并不适用，没有太多的临床问诊和检查，因为胎儿发生的生理和病理变化在母亲的体内，并不会有太多的变化表现形式，以往的遗传学诊断作为产前诊断仅仅是其中的一小部分内容，而真正开启临床胎儿医学的是胎儿的影像学诊断技术，正因为有超声显像技术，让胎儿的生理和病理过程可以直观地呈现在我们面前，超声检查的安全性、可重复性以及检查的可靠性都逐渐得到临床的认可和普及。胎儿超声诊断的基础是在胎儿正常的生理和异常的病理的变化在声像图上的表现，因为超声对胎儿的研究深入，使人们对胎儿的病理变化有了更深的了解，也导致了进一步的胎儿的检查和治疗，完成了胎儿医学的整体组成。影响检查的另一个内容，胎儿MR检查虽然不像超声那么直接和方便，但由于一次完成的MR成像可在多个序列的条件下完成近二百幅照片，可以分别从轴状位、冠状位和矢状位获得详细的图片资料，因此它对于超声检查是一个强有力的诊断辅助工具，为临床诊断提供了可靠的诊断信息。更详细的超声和MR检查的诊断标准分别在总论和各论中都有介绍，本节主要从超声和MR的检查方面，作提纲性的归纳。

（一）胎儿超声诊断的标准

胎儿超声诊断并没有一个绝对的标准，但在国际上已经有了一个初步的模式，根据胎儿的几个重要阶段的筛查和诊断：

1.早孕期超声确诊妊娠，同时排除异位妊娠，对双胎或多胎的诊断及绒毛膜性，测量头臀长估算孕周和校正预产期。

2.妊娠11～13周胎儿颈项透明层厚度测量，孕妇血清生化检查，测算染色体风险，对于早期严重明显的胎儿结构异常可以发现。

3.妊娠20周开始进行胎儿结构畸形的筛查。

4.妊娠32周开始进行胎儿生长发育的评估。

在超声检查胎儿的内容中，胎儿中孕期的结构异常的检查是整个胎儿医学内容的核心，对所有妊娠18～22周的孕妇需要经过超声的胎儿结构筛查流程：

1.基本情况的观察 双顶径、头围、腹围、肌骨长度、胎动、羊水量、多胎的确诊及胎盘脐带等。

2.观察胎儿的解剖结构 头颅形态、颅骨回声、透明隔、大小脑、侧脑室、脉络丛、面部五官、眼距、口唇、颈部、脊柱、心脏、胸廓、肺、胃泡、肠管有无扩张、双肾、膀胱、腹壁和脐带入口、脐血管血流、四肢等。

由于超声检查的局限性和干扰因素影响，检查发现的异常和问题并不能表明胎儿的全部问题，需要与相关专业的临床医生交流和沟通，必要时需要反复多次的检查验证，有些问题可能只是假象，有些问题也可能是疾病发展的某个阶段，总之需要超声医生反复的实践和经验的积累，需要仔细的寻找阳性特征和熟练的操作手法。产前超声胎儿畸形诊断率最好的可达80%～90%，一般欧美国家的平均诊断率可达50%～70%。因此在提高诊断的同时，需要明确可能的影响因素，导致诊断的失误。常见的因素有：

1.孕周 孕周太小，胎儿的异常结构变化尚未显示出来。

2.胎儿的体位 胎位可以对超声检查造成影响，有时需要让孕妇经常的变动体位或放松活动后再检查。

3.孕妇的体形和腹壁条件 太胖的体形影响检查的声像和判断，孕妇的腹壁脂肪过厚或水肿等也会影响超声的影像结果。

4.不同的疾病种类的影响 不同的疾病对声像可有不同的表现，如囊性占位超声波影像较敏感，而对于一些细小结构变化，如骨骼的异常较难诊断。

5.羊水容量 羊水过多，超声波衰减较大，影响胎儿的影像采集，羊水过少则胎儿卷曲，超声波没有羊水的介质作背景，声波图像显示不清，影响胎儿的影像采集，只有适量的羊水才是获取良好超声图像的重要因素。

6.超声医生的经验和认识 超声医生对胎儿疾病要有基本的认识，对临床解剖结构要有一定的经验，见的越多经验就越丰富，诊断水平也就越高。不同的医生可能得出的结论会有差距。

7.多学科的专业影响 胎儿疾病的医学知识要求贯穿了整个医疗体系，超声医生不可能将所有疾病都掌握，需要有多科的团队意识，需要与多个专业学科的专家学习和交流，尤其是产科、小儿外科、神经和心血管专科、小儿骨科等，这些专业都已经发展很深入了，不是单纯超声科一个专业就能解决的问题。

8.超声仪器的使用 良好的仪器使用可以获得满意的诊断图像，目前国内的三级以上医院基本都配备一流的超声设备，能够满足胎儿诊断的需要。

总之，理想的胎儿超声检查结果需要好的超声医生和一个训练有素的专业团队，才可能将产前诊断的准确率不断提高。

（二）胎儿MR的诊断标准

胎儿MR检查的历史较短，自20世纪80年代Smith等首先报道，MR检查无辐射，软组织分辨率高并可多个切面获得胎儿信息，现在已经是重要的胎儿检查手段之一，但不能替代超声检查，仅仅是超声波检查的一个补充。MR检查对胎儿的中枢神经系统的畸形是最佳的影像学方法，当超声波检查发现胎儿头颅异常时，结合MR可以准确的判断胎儿头部的发育畸形或疾病。胎儿的胸部MR检查也是一个较广阔的领域，它不受羊水的限制，能清楚显示胎儿胸部的轮廓和肺的形态，对于肺的囊腺瘤或占位等可以与生后的临床诊断准确吻合，尤其是结合多普勒超声可以准确判断肺的囊性占位是囊腺瘤或是肺隔离症，并可进一步根据占位的位置进行鉴别诊断。在胎儿的MR检查腹部疾病方面也可以提供较超声更多的信息，可以区别多种肿瘤占位，尤其是肾上腺区域的肿瘤，可以较好的鉴别肾积水、输尿管扩张等。对于四肢的MR检查也能提供较多的胎儿信息，特别是脊柱变化的影像可以对脊柱常见病作出判断。总之，更详尽的内容在后续的章节中会逐渐展开，MR为胎儿诊断必不可少的重要诊断工具。

五、诊断手段的安全性和作用

由于胎儿这个“小”患者的特殊性，我们无法用常规的方法进行分析和诊断，只有通过检查仪器或设备来认识，因此相关检查的安全性就是一个严肃的医疗问题。如上所述，超声波检查涉及声波对胎儿的扫描是否有影响，有多大的影响；MR检查的磁场对胎儿的影响有多大，何时影响最大等；羊水穿刺风险度，是否一定要做这类高风险的检查。所有问题都提示了胎儿的检查需要有科学的安全数据，但很遗憾目前还没有胎儿完全没有影响的检查和证据。超声检查之所以得以开展，是基于大量的检查后的随访。还不明确暴露于超声环境下所发生的变化及担心的潜在不良作用，所以最好的措施仍然是预防为主。

超声的安全性指标一般以热敏指数（thermal index，TI）和机械指数（mechanical index，MI）来评估，热敏指数和机械指数是指超声产生的热效应和机械效应。对于是否有安全隐患主要是考虑超声声波对胎儿的直接影响，大量随访结果提示，还没有人类胎儿因进行诊断性超声而受损的报道。目前认为，在现有胎儿超声设置的条件下的胎儿检查不应有任何禁忌。而对于多普勒超声能使局部温度略微升高，会产生一定的热效应，尤其是对早孕期的胎儿相对容易产生致畸物伤害，多普勒超声不应作为常规超声，除非有指征需要确定染色体异常的风险率；使用时应该调节多普勒TI≤1，并控制时间不超过5～10分钟。尽管没有超声对胎儿有害的证据，然而，超声检查涉及暴露于一种能量的形式，仍然存有潜在的生物学效应，这些效应可能在特定的环境下会对发育中的胎儿有害。因此，应该避免无节制地同时又非医疗需要的超声应用，包括为了提供胎儿纪念相片而进行的超声。所以建议胎儿超声诊断需要注意如下事项：

1.确定超声的输出功率在胎儿的安全检查范围。

2.掌握常规的超声指征，正常妊娠超声检查一般为5次，即使有胎儿异常也没有必要过多的超声检查。

3.对于早孕期尽量少检查或不检查，若需要超声检查要适当控制时间，尤其是彩色多普勒超声。

4.对于复杂性的胎儿异常需要有高年资医生把关，切忌见到问题后反复多次的超声等。

总之，衡量利弊，有关的超声不应禁忌，多余的检查需要控制。

对于MR的安全性研究更少，但目前为止尚没有任何显示妊娠期间MR检查出现不良影响的报道，也无导致畸形的报道。MR具有无放射性、软组织分辨率高和可多平面成像等优点，随着成像技术的进步，特别是快速成像的有效提高，如使用单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列获得高质量胎儿图像，这些技术在产前诊断中，正被越来越多地用于胎儿各系统的检查，诊断价值不断获得临床认识与肯定，逐步成为产前超声检查的重要验证和补充诊断手段。

同超声一样，MR检查对胎儿的安全性并没有得到广泛的认同和充分的评价，尚有许多争议点未得到证实。MR主要产生的是磁场，包括静磁场、磁场梯度变和射频磁场，三种磁场均可能对胎儿造成伤害或影响，此外检查的噪声和热效应可能造成胎儿的听力损害或畸形。在使用磁场强度为1.5T还是3.0T的安全性方面尚未有明确的定论，但国际上普遍认为应以1.5T的磁场强度作为检查的标准有较大的安全性。此外，对于孕早期的MR检查也不建议，这是因为胎儿孕早期对外界刺激较敏感的缘故。

六、胎儿诊断学的进展和未来发展方向

随着胎儿医学的发展，对胎儿诊断的认识不断提高，诊断的内容也在不断地丰富，超声检查的仪器也在不断改进，高频小探头、三维乃至四维以及结合超声测量径线计算某个脏器功能等都仍是胎儿医学的新的突破。MR的在胎儿各个系统性疾病的诊断、MR的容积法测量胎儿脏器功能的评估也已经显示出巨大的潜力和优势，可能预期其必将成为临床应用的重要的产前影像诊断手段和技术。

（俞钢　胡春玲）