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第一节 克罗恩病内镜下主要特点
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）从口腔到肛门各段消化道均可受累，以末段回肠和邻近结肠多见，可有直肠赦免现象。目前约85%的结肠镜检查可到达回肠并进行活检，这样大大提高了诊断的准确性。
CD典型的内镜下表现包括：
1.病变呈多节段、跳跃式（炎症与正常黏膜间隔分布）；
2.病变之间的黏膜可完全正常；
3.纵行裂隙样深溃疡，与肠管走向一致；
4.溃疡周围常见结节样肉芽组织增生；
5.部分区域可有肠壁增厚和肠腔狭窄。
CD整个疾病过程中各种形态的溃疡可以同时存在。肉芽组织增生是CD慢性疾病过程中另一个常见特征，部分区域连续的小结节样增生呈铺路石特点（“鹅卵石征”）。慢性溃疡、穿透性炎症等多重因素均可使肠管扭曲、畸形和狭窄，使内镜通过困难。部分患者可见瘘管开口。严重的解剖学改变包括穿透肌层的深度溃疡，或有黏膜分离现象，或溃疡局限于黏膜下层但范围超过所在肠段的1/3（如右半结肠、横结肠、左半结肠）。
1.阿弗他（aphtha）溃疡
特征为中央白色扁平凹陷，边缘充血水肿呈红晕状（一些人认为这种病变与糜烂相似），周围无明显炎症改变；分单发型及多发型（图39～图44）。
图39 CD回肠末段单发阿弗他溃疡，周边黏膜完全正常
图40 CD回肠末段散在阿弗他溃疡，周边黏膜完全正常
图41 CD降结肠阿弗他溃疡，周边黏膜完全正常
图42 CD横结肠散在阿弗他溃疡，周边黏膜正常
图43 CD回肠末段散在阿弗他溃疡病变：进展时这些表浅的溃疡可逐渐扩大，彼此接近和相互融合，形成跨皱襞的纵行溃疡
图44 食管CD，食管中段可见阿弗他溃疡
（图43、图44上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 顾于蓓、钟捷 供图）
2.纵行溃疡
呈跳跃性分布的，沿肠道纵轴走行的大小不一的不规则深溃疡，可横跨数个皱襞，常长达数厘米，溃疡表面多覆盖厚苔或污苔（图45～图52）。
图45 CD升结肠纵行溃疡，内镜下可见偏侧纵行溃疡，周边可见肉芽组织增生，呈铺路石征
图46 CD回肠末段纵行溃疡，内镜下可见偏侧纵行溃疡，周边可见肉芽组织增生，铺路石征
（图46上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 顾于蓓、钟捷 供图）
图47 CD回肠纵行溃疡
图48 CD回肠纵行溃疡
（图47、图48上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 顾于蓓、钟捷 供图）
图49 CD横结肠纵行溃疡
A.肠镜下表现：数条纵行溃疡，并可见铺路石征；
B.窄带成像术（NBI）观察病变境界清楚，并可见铺路石征；
C. EUS示：肠壁全层不规则增厚，以黏膜下层增厚明显
图50 空肠中段CD：纵行溃疡
图51 胃CD：幽门管可见较深溃疡病变
图52 十二指肠CD：十二指肠降部可见一处偏侧纵行溃疡
（图50、图51、图52上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 顾于蓓、钟捷供图）
3.铺路石样改变
黏膜结节状隆起，呈铺路石样改变，病变间可伴或不伴不规则纵行溃疡（图53）。
图53 CD铺路石样改变：升结肠铺路石样改变（A）；横结肠铺路石样改变（B），病变间伴不规则纵行溃疡
4.炎性息肉
息肉样变，全结肠分布，通常较小，数量可多可少，也可见较大息肉，甚至引起肠腔梗阻（图54～57）。
图54 CD横结肠大量息肉样增生
图55 升结肠大量息肉样增生致肠腔变窄
图56 CD升结肠大量息肉样增生阻塞肠腔
图57 CD横结肠较大息肉样增生
5.狭窄
肠腔狭窄：可单发，也可多发，典型者为肠壁弥漫性增厚、狭窄，狭窄程度不等，以标准成人肠镜为例，分为肠镜可通过型、不能通过型及扩张后肠镜可通过型；狭窄部可伴或不伴溃疡（图58～图60）。
图58 CD升结肠近回盲瓣处溃疡伴周边息肉样隆起，致肠腔相对狭窄，肠镜尚能通过
图59 十二指肠CD，十二指肠可见数条结节样增生，肠腔狭窄
（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 顾于蓓、钟捷 供图）
图60 CD升结肠见不规则溃疡，周边黏膜结节状增生，肠腔变窄，肠镜不能通过
A.远观；B.近观