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第六章 其他基于体外循环的血液净化方式
第一节 血浆置换与免疫吸附
血液中的一些致病因子和有害物质，如果分子量小，可以通过血液透析和血液滤过等方式清除。如果这些物质的分子量大到超过透析器和滤器的清除能力，或者其在血液中与蛋白质结合的结合能力强，就无法通过透析和滤过等血液净化方式清除。血浆置换和免疫吸附则是针对这些致病因子的血液净化方式。
1.血浆置换
（1）血浆置换的原理：
血浆置换是利用血浆分离技术，将患者血液中的血浆和细胞分离，弃去含有致病因子的血浆，补充等量的健康人新鲜血浆的治疗过程。必须注意的是，血液内的这些致病因子的产生是疾病的根本原因，血浆置换并不针对这些病因进行治疗，只是能迅速降低这些因子在血液内的浓度，减轻致病因子对机体的损害。因此，对于那些生成较快、血液内分布不多的致病因子，血浆置换的效果并不好。血浆置换清除效果比较好的物质包括各种与蛋白结合的毒素、自身抗体以及其他致病的免疫球蛋白、补体及循环免疫复合物、游离血红蛋白、肌红蛋白、骨髓瘤蛋白，冷球蛋白、脂蛋白等。
血浆置换除了直接清除致病因子外，还可以通过直接补充大量新鲜血浆，使得一些血浆内缺乏某些有益成分的疾病得到缓解和控制，如血栓性微血管病的H因子、白蛋白，免疫球蛋白等。
（2）血浆置换的技术
1）离心式血浆分离技术：
利用离心的原理，使血液内的各种成分按照比重的不同分成不同的层次，将血浆成分层的血浆弃去，并由另外的血管通路向体内补充等量的新鲜血浆。有专门用于血浆分离的离心设备，治疗过程自动完成。此方法还可以分离血细胞中的不同成分，进行细胞单采，用于治疗一些血液系统疾病。
2）膜式血浆分离技术：
利用半透膜的原理，在血液通过一定孔径的膜材料时，将血浆成分和细胞成分分离。类似于血液滤过用的血滤器，只是膜上的孔径更大，使得血液内除了细胞成分外的血浆能全部通过膜上的孔，分离出的血浆弃去，从血管通路补充等量的新鲜血浆，这是目前使用最普遍的血浆置换方式。此技术现在还可分为单膜血浆置换（单重血浆置换）和双膜血浆置换（双重血浆置换）。
A.单膜血浆置换：是传统意义上的膜式血浆置换技术，仅利用单独一个血浆分离器，将患者的血浆和血细胞分离，弃去分离出的全部血浆，补充进去等量的新鲜血浆。因为仅使用一个血浆分离器，故叫单膜血浆置换（图6-1-1）。
图6-1-1 单膜血浆置换
B.双膜血浆置换：在单膜血浆置换的基础上，将分离出的血浆再经过一个血浆成分分离器，血浆中能通过血浆成分分离器的部分（一些没有致病性、较小的分子）又回输进体内重新利用，而不能通过血浆成分分离器的部分（较大分子的致病性因子，如自身抗体）则弃去，这样弃去的血浆量将大大减少，而补充进去的新鲜血浆量也随之减少，可以节省大量的血浆资源，减少血源性感染的机会（图6-1-2）。此方式只适用于致病因子明确且分子量较大的疾病，如抗GBM疾病、吉兰-巴雷综合征等由大分子球蛋白致病的疾病。
图6-1-2 双膜血浆置换
（3）血浆置换的实施：
1）血管通路：
离心式血浆置换和膜式血浆置换的血流量都不是很高，通常在100ml/min左右，因此可以采用外周静脉通路作为血管通路，为了减少再循环量，可以使用双侧肢体的外周静脉穿刺，穿刺针可以使用常规透析用内瘘的穿刺针。对于已经使用中心静脉双腔导管进行其他血液净化治疗的患者，也可以使用该导管。临床实际上血浆置换的治疗往往需要进行很多次，频繁的穿刺会造成很多不便，因此，推荐使用中心静脉导管。但务求导管功能良好，杜绝反接，以避免大量的再循环造成血浆置换效率的减低。
2）抗凝：
不论是膜式血浆置换还是离心式血浆置换，都是基于体外循环的血液净化技术，因此都需要抗凝。单次血浆置换的时间不长，通常在2小时左右，因此一般不采用局部抗凝技术，多采用全身抗凝。普通肝素或者低分子肝素是首选。肝素的蛋白结合率很高，很容易随着血浆的丢失而减少，因此，血浆置换时的抗凝剂用量要大于普通血液透析。特别是首剂量要足够大，一般可达到0.5～1mg/kg，追加剂量也血液透析相似，5～10mg/h即可。有出血倾向的患者，肝素用量可减少。治疗后可使用鱼精蛋白中和，也可使用低分子肝素。
3）其他治疗参数：
血流量如前所述，一般100ml/min左右。单膜血浆置换的血浆分离速度一般为血流量的20%～30%。补浆速度与之相同。过快的血浆分离速度虽可缩短治疗时间，但由于要增加跨膜压，很容易造成破膜或溶血。双膜血浆置换的血流量和一级膜（血浆分离器）的分浆流量与单膜血浆置换相同，二级膜（血浆成分分离器）弃浆流量一般为一级膜（血浆分离器）分浆流量的10%左右。新鲜血浆的补充速度与之相同。
4）血浆置换量：
一般认为每次血浆置换量为患者全血浆容量的单倍或2倍，成年人一般在2000～4000ml左右。双膜血浆置换分浆量一般在全血浆容量的2～3倍，成年人一般4000～6000ml，弃浆和补浆量在400～600ml左右。
血浆容量的计算可以参考公式：
血浆容量（ml）=（1-血细胞比容）×[b+（c×体重）]
b：男性为1530，女性为864；
c：男性为41，女性为47.2。
5）置换液：
常用新鲜血浆和白蛋白溶液作为置换液。血浆置换丢弃的是患者的血浆，补充的是新鲜血浆，但很多时候新鲜血浆来源困难，而且很多疾病是以清除有害物质为主，并不一定是要补充新鲜血浆里的某种成分，在这种情况下，可以使用白蛋白溶液来代替新鲜血浆，通常使用的白蛋白溶液为5%～10%，与血浆置换量相等。但白蛋白溶液不含血浆中的其他成分，如一些电解质，凝血因子等，要注意监测并适当补充。因此建议尽量减少使用白蛋白溶液。也有报道使用羟乙基淀粉、右旋糖酐等血浆代用品作为血浆置换的补液，虽可减少费用，但长时间大量使用会导致体内血浆有用成分的大量丢失，不建议使用。
6）血浆置换的并发症：
血浆置换可以造成大量的有用成分丢失，特别是在置换液使用非新鲜血浆或白蛋白溶液时，因此有可能造成患者凝血功能的下降。监测纤维蛋白原等指标有助于评估血浆置换的副作用，但一般纤维蛋白原生成很快，多数患者在停止血浆置换后会很快恢复正常。
抗凝剂用量较大也是血浆置换的潜在风险，在患者病情允许的情况下，尽量减少抗凝剂的用量。必要时使用鱼精蛋白中和。
大量的血浆补充时，会造成血浆保存液中的枸橼酸进入体内，有可能会造成患者低钙血症，注意要适当补充钙制剂。
弃浆与补浆的不平衡也会造成患者血容量的较大变化，特别是在双膜血浆置换时，丢弃部分的血浆其实是很浓缩的血浆，含有大量的球蛋白等维持血浆胶体渗透压的物质，补充进体内的血浆则是等渗溶液，这样有可能会造成患者血管内容量不足和低血压，多数表现为直立性低血压，休息后多数能好转。操作时要注意密切观察和监测，及时纠正。必要时增加补充的血浆容量。
血源性感染的问题不是血浆置换技术本身的问题，但却是个潜在的危险，减少血浆置换量，使用血浆代用品如白蛋白溶液、双膜血浆置换等措施虽可减少此风险，但需要权衡利弊，不能因噎废食。
（4）血浆置换的适应证：
目前看来，大多数以自身抗体致病的疾患，在危重症阶段，是血浆置换的首选适应证，如抗GBM病、吉兰-巴雷综合征、重症红斑狼疮、血栓性微血管病、ANCA相关性小血管炎等。严重的肝脏损害、药物中毒、骨髓瘤等也可以使用血浆置换方式治疗。但本文开始即说过，血浆置换不是病因治疗，在进行血浆置换的同时，应该对病因采取针对性治疗。
2.体外免疫吸附
血浆置换虽可清除致病因子，但血液内的其余非致病成分也随之清除，因此需要补充等量的血浆，是一种建立在浪费大量有用资源上的非选择性治疗方式。目前已经开发出一些选择性清除有害物质的血液净化方式，也就是利用免疫吸附的原理，有针对性地清除某种特定有害物质，而保留其他非有害物质。
免疫吸附的核心部分是吸附柱，这是一个预先充填好吸附材料的装置，当血浆流经吸附柱时，血浆中的有害物质作为抗原，与预先制备好的作为抗体的特异性吸附材料结合，留在吸附柱内，被吸附过有害物质的血浆再流回患者体内。由此看来，免疫吸附过程有点像双膜血浆置换，只不过将二级膜更换成免疫吸附柱，省掉了补充血浆的环节。
吸附柱根据要清除的物质有很多种，应用最广泛的是蛋白A吸附柱。可以特异地吸附血液内的IgG，清除率可达97%，而对其他血浆成分则几乎没有影响。此种吸附柱还可以经过酸洗再生，重复使用上百次。对于各种以IgG抗体致病的疾患，有着很好的效果，如抗GBM病、红斑狼疮、TTP，甚至有报道对新月体肾炎、脂蛋白肾病、ANCA相关性小血管炎等有很好的效果。已经有专门进行免疫吸附的商品设备问世。
在一些危重症患者的治疗中，有人尝试将免疫吸附与持续血液透析结合起来，组成一个偶联血浆滤过吸附装置（coupled plasma filtration-adsorption，CPFA），在治疗中可以同时达到清除小分子毒素和大分子毒素的共同效果（图6-1-3）
图6-1-3 免疫吸附示意图
体外免疫吸附还可以用来治疗高脂血症、高胆红素血症等一些疾病，但如同血浆置换，仍属于对症治疗，不属于病因治疗。且目前在国内价格仍较高，应用还不是很广泛，未来随着研究的深入，相信各种体外循环血液净化技术会得到越来越广泛的普及。
（金其庄）