第三节 支气管镜临床应用概述
近年来内镜已经成为呼吸系统疾病诊断、治疗的重要工具，其临床应用日益扩大。其在诊断方面的临床应用主要包括肺癌、肺结核、咯血、胸膜疾病及弥漫性间质性疾病等疾病的诊断。治疗方面的应用主要包括为危重患者建立人工气道、摘取异物、肺泡灌洗、治疗气道狭窄及肺减容术等。以下做一简要介绍：
一、在疾病诊断方面的应用
（一）肺癌
对肺癌的临床诊断方法很多，如X线、CT、ECT、MRI等影像学检查以及其他血清学检查方法，但上述方法在定性方面缺乏可信性。而纤维支气管镜能够在一定方面弥补上述诊断方法的缺点。支气管镜能见范围大，同时可结合活检、刷检、冲洗等提高肺癌细胞学以及病理学诊断的阳性率，成为诊断早期肺癌不可缺少的检查手段。其优点在于：①能够直视到肿瘤的直接及间接表现。②中央型肺癌可直接在病灶处活检，是获得组织病理学依据的重要方法。不同部位的病变可应用不同的活检方法。如支气管活检（TBB）、经支气管肺活检（TBLB）、支气管肺泡灌洗（BAL）等，阳性率可达到80%左右。③能准确确定病灶部位及细胞类型，对确定肺癌手术范围，制定化疗、放疗方案以及判断预后有很大帮助。④对隐性肺癌患者，纤维支气管镜是确定肿瘤部位的唯一检查方法。⑤荧光支气管镜的应用。自体荧光支气管镜对肺癌早期定位诊断的敏感性显著优于普通白光支气管镜，有助于提高早期癌变的检出率。
（二）肺结核
支气管镜对于诊断支气管结核有着更为重要的价值。支气管结核在镜下有多种表现。包括黏膜充血水肿、黏膜下小结节、干酪样坏死、溃疡、息肉样结节、瘢痕形成、管腔狭窄等。但上述表现都非结核特异性。必须结合相应的临床和影像学检查综合判断，更需要病理学和微生物学依据予以支持。因此，病理学检查是诊断肺结核的重要方法之一，尤其是菌阴肺结核。其次，通过气管镜取材情况下，培养阳性率高于涂片。此外，结合涂片、培养以及活检的病理学检查，可提高肺结核诊断阳性率。涂片快速简便，易推广，但阳性率低，培养阳性率高但其条件要求较高，且时间较长。因而刷检、冲洗以及活检同时进行，可将阳性率提高至80%以上。因此支气管镜检查对于诊断肺结核，尤其是痰菌阴性的肺结核，临床与肺癌以及肺部炎症难以鉴别的患者有重要意义。
（三）下呼吸道感染
下呼吸道感染的治疗已经成为临床亟待解决的难题之一。其中病原体的诊断是针对性的抗感染治疗的基础。因此如何取得合格以及高质量的标本成为影响疾病诊断及预后的关键步骤。近年来通过纤支镜采集下呼吸道非污染标本为诊断下呼吸道感染提高良好的途径。不仅应用于社区获得性肺炎的病原体诊断，尤其对医院获得性肺炎或免疫抑制人群的下呼吸道感染以及呼吸机相关肺炎的病原体确定以及指导抗感染药物合理应用，改善生存率。
通过纤支镜肺泡灌洗以及灌洗液的细菌定量培养，对诊断免疫缺陷患者的下呼吸道常见及特殊病原感染，包括卡氏肺孢子虫、分枝杆菌感染、巨细胞病毒、军团菌、支原体感染都具有较大诊断价值。支气管灌洗对于不同的病原体诊断意义不同。BALF发现孢子虫、分枝杆菌或军团菌可直接做出诊断。BALF发现曲菌，由于环境污染机会较多，一般不能确定。BALF对巨细胞病毒也存在不少问题，主要是咽喉部分分泌物污染。Rouby应用双层保护套管进行灌洗，对肺部感染的诊断敏感性为80%，特异性为66%，应用纤支镜插入带气囊的保护性导管作灌洗，也能获得较满意结果。
（四）咯血
对于咯血病因的传统诊断方法，主要根据病史、体征、影像学以及实验室检查（包括痰细菌学、脱离细胞）等来判断，但敏感性较差，且难以确定出血部位。纤支镜对咯血患者出血部位和病因诊断可靠性和准确性有传统检查方法不能比拟的。纤支镜用于咯血诊断价值在于：①诊断早期肺癌，尤其是发现隐性癌。肺癌早期症状表现之一就是痰血，反复或持续痰血或少量咯血患者应及时行纤支镜检查，应用荧光支气管镜检查能够帮助发现肉眼难以看见的早期肿瘤。②肺结核引起的咯血。当通过影像学检查对咯血病因及鉴别诊断发生困难时，需要行纤支镜检查。如肉眼难以与肺癌区别，还需要结合病灶部位活检、刷检、灌洗以及术后痰检确诊。③确定出血部位，为外科手术定位。对于大咯血患者，仅凭影像学判断出血部位进行手术，有时会错误引导。因而对于内科治疗无效的大咯血患者，应在咯血间歇期行纤支镜检查，但必须在手术室进行，以防再次大咯血抢救。紧急情况下可在气管插管后行纤支镜检查。④其他支气管病变：如支气管结石、血管瘤、支气管腺瘤等都可以通过纤支镜发现病灶并定位。⑤肺切除术后反复少量咯血：纤支镜检查出血是否来自手术残端支气管或肺癌复发，如有异物或缝线，取出后咯血症状可缓解。⑥其他：对于其他炎症性疾病及系统性疾病引起的咯血，和应用纤支镜结合其他检查确定病因。
（五）胸膜疾病
自20世纪70年代初采用纤支镜代替硬质胸腔镜进行胸膜腔疾病的诊断和治疗后，国内外开展此项技术者愈来愈多，纤支镜检查亦优于剖胸作胸膜活检，创伤小，痛苦少，易于接受，并且由于操作灵活，在胸腔内死角小，观察全面，硬质胸腔镜难以窥及的肋膈窦、肋膈面、肺根部、肺尖后部、侧背胸壁等纤支镜均能观察到，还能继续多次摘除活体组织标本，但因取活体组织标本体积太小而影响病理检查结果，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。反复多次活检阳性率可提高到87%左右。
（六）肺部弥漫性疾病
肺部弥漫性疾病的病因诊断非常困难。而支气管镜应用以来的20多年间，支气管镜灌洗在检测方法、基础实验和临床应用方面都取得迅速发展，也为弥漫性肺部疾病的诊断开辟了一个新的途径。BAL液含有多种细胞、蛋白和脂类成分，在一定程度上可反映肺部的病理生理改变，通过离体培养和分离BALF中的各种免疫细胞，有助于对弥漫性肺部疾病如肺泡蛋白沉着症、石棉肺、卡氏肺孢子虫等其他肺部疾病的诊断。
（七）经支气管镜选择性支气管造影
应用纤支镜作选择性的支气管造影，能更好地显示病变部位和范围，对肺功能较差的患者更为适合。可以用丙碘酮等造影剂经注射孔注入局部支气管，可准确诊断支气管扩张。在肺大疱切除前了解有关肺叶和肺大疱的关系，造影可有助于手术前判断。对术后产生的支气管胸膜瘘通过纤支镜注入5～10ml的丙碘酮可精确了解瘘的长度和形态。该方法患者痛苦较少，对肺功能较差的患者也有较好耐受性，安全性较高。
（八）治疗后观察
对肺癌作肺叶或肺段切除后的残端随访观察；外伤气管、支气管断裂吻合和心肺移植后的气管吻合观察；以及对长期人工气道机械通气中和（或）拔管后，对气道的受损性观察等。
二、在治疗方面的应用
（一）危重患者建立人工气道和气道管理
对呼吸衰竭或严重哮喘发作及其他危重抢救患者，需要紧急气管插管建立人工气道，尤其是遇有肥胖、颈短、头部创伤等直接插管有困难者，可行纤支镜引导经鼻或口完成气管插管，气道烧伤除可借用纤支镜鉴定损伤程度外，还可在发生喉水肿前完成经纤支镜引导的预防性气管插管。该方法优点在于：①可避免进一步气管切开，创伤小，患者耐受性较好。②及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。③下呼吸道分泌物可送培养，局部可给予相关药物。④可作机械通气治疗。⑤操作简单易行。对危重患者经纤支镜引导的鼻插管建立通道机械通气治疗及作气道管理和局部治疗已普遍开展，为机械呼吸治疗的建立和机械通气的管理提供极大帮助。
（二）异物摘取
近年来应用纤支镜及异物钳，摘取支气管内异物成功率很高，不仅成人成功率高，儿童也有较理想成功率。纤支镜与硬质气管镜在此方面各有优点。较大异物使用硬质气管镜较好，较小的异物或位于远端的异物使用纤支镜有帮助，还应根据具体情况（如患者年龄、异物种类、停留时间长短和周围有无炎性肉芽组织等）来选择何种气管镜进行摘取治疗。不能合作的儿童应在全麻下进行。异物摘除本身要求对气道内异物的术前诊断，对异物的识别和判断。如异物停留时间长，周围有炎性肉芽肿形成，常需要局部用药消除肉芽组织后才能取出异物。
（三）纤支镜治疗咯血
对持续咯血，药物治疗无效，而咯血部位不确定者，可进行纤支镜检查和治疗。检查时间应选择在反复咯血的暂时缓解期，可见出血部位相应的段、叶支气管管口有血液溢出。该检查还可用于拟作紧急手术治疗患者。瑞金医院曾借此方法对大咯血患者确定出血部位后即行肺叶切除，抢救多例大咯血患者。对不适宜手术治疗的大咯血患者亦可借助纤支镜配合局部止血治疗，药物局部注入。另外纤支镜检查可能引起剧咳而诱发咯血，故麻醉应充分以控制咳嗽，亦应做好相应各种急救措施准备。
（四）经纤支镜行支气管肺泡灌洗或冲洗治疗
根据不同疾病可选择不同质量方法，如严重支气管哮喘伴黏液栓形成使症状不易缓解，可借助纤支镜行支气管肺泡灌洗来清除黏液栓，改善肺通气功能；危重患者或手术后患者因痰液或血块阻塞气道造成的肺不张，可经纤支镜吸引治疗，起到立竿见影的效果。肺泡蛋白沉着症患者的主要治疗方法就是支气管肺泡灌洗，清除积聚在肺泡内的磷脂类物质；尘肺患者和肺泡微石症也可用支气管肺泡灌洗术来治疗，下呼吸道的严重感染亦可通过纤支镜作局部冲洗获取分泌物或组织作进一步病原学诊断，从而采用相应有效的治疗措施。作者曾多次为“肺炎”久治不愈患者行纤支镜检查，确诊为肺炎、肺结核、肺真菌病，据此调整治疗方案得以治愈。
（五）经纤支镜治疗气管-支气管肿瘤及其他肉芽肿性病变
经纤支镜治疗气管内肿瘤方法包括激光、热疗、高频电刀、放射和局部注抗癌药物等。①经纤支镜激光治疗。主要用于失去手术机会的气管内肿瘤，特别是大气道阻塞患者，作为一种姑息疗法。该方法对中、晚期病例作为一种姑息性治疗方法，可缓解肿瘤阻塞引起的呼吸困难、阻塞性肺炎和肺不张。②高频电刀-纤支镜的应用。主要用于气管-支气管内的良、恶性肿瘤及各种原因引起的气道狭窄。国内在1984年就有这方面报道。③经纤支镜微波加温治疗支气管肺癌。将微波导线经纤支镜活检孔刺入肿瘤部位的基底部，然后开机加温，加温治疗可使组织凝固达到肿瘤缩小，热疗也可抑制肿瘤组织的修复，并可增强化疗药物的效果，热疗合并放疗或化疗有协同作用。
（六）对气道狭窄的治疗
近十年来已开展许多通过纤支镜植入支架，以维持气道通畅的技术。它可应用于肿瘤或其他病变（如手术后气管狭窄、放疗后气道狭窄、结核、淀粉样变性至气道狭窄、气道烧伤后的瘢痕狭窄、气道断裂吻合后的局部狭窄）造成的气道阻塞、狭窄引起的通气障碍和窒息，经纤支镜植入支架、使用球囊扩张术治疗维持正常通气，并继续进行病因治疗，可迅速缓解和消除气道阻塞，达到进一步治疗目的和改善患者的通气质量。主要方法有微波热凝、高频电灼、氩等离子凝固、激光消融、冷冻、光动力治疗、球囊扩张、支架植入以及腔内近距离后装放疗等。
（七）减容术
经支气管镜肺减容术（bronchoscopic lung volume reduction，BLVR）治疗晚期肺气肿的原理同外科肺减容术（lung volume reduction surgery，LVRS）一样，通过堵塞支气管，使其远端过度充气、膨胀的肺组织萎陷、纤维化，相对正常的肺组织可以代偿性膨胀，充分通气，同时血管床开放，增加灌注，肺内通气血流重新分布，改善肺功能。BLVR实施的主要方法有以下几种：在支气管内放置活瓣、堵塞支气管、灌洗靶肺和旁道通气法。
与传统外科手术方法相比，经支气管镜肺减容术无手术创伤，仅需要简单的纤维支气管镜操作，手术的创伤以及医疗费用也因之大大降低，这种方法可在疾病的某一阶段进行，此外可重复操作，对不适合手术的患者也提供了治疗的可能性。尽管其临床应用尚存在争议，包括目前病例数不多，疗效尚未得到确切肯定。但这一方法无疑具有很大的潜力。
（八）腔内近距离放射治疗
20世纪80年代国内外开始将腔内近距离放疗技术应用于治疗中央型肺癌，取得一定的治疗效果，目前已成为肿瘤综合治疗的有效手段之一。该技术的主要优点是能给予局部高剂量照射，而对周围正常组织的放射剂量较小。同时放射源在不同部位的驻留时间可受计算机控制，能根据病灶范围，采用计算机优化方案。因而对肿瘤的杀灭效力强，对正常组织保护好。该技术的缺点是放射有效范围有限，仅2～3cm直径，对>3cm直径的肿瘤不适合。因此，在临床应用中经支气管镜气道腔内后装放射治疗多与外照射、手术和激光等配合使用。单纯使用限于姑息性治疗和部分早期病变的治疗。
（万欢英 钱嫣蓉 冯 耘）