第一节 现场心肺复苏

 一、心肺复苏的基本概念

指为恢复心脏骤停患者的自主循环、呼吸和脑功能所采取的一系列的急救措施。包括心肺复苏的徒手操作、药物抢救以及仪器（除颤器、起搏器、呼吸机等）的使用等。

指由于各种原因引起的心脏搏动突然停止，瞬间心脏的泵血功能丧失，导致以脑为首的所有的组织器官血供完全中断，进入临床死亡。如能在数分钟内进行正确的抢救，部分患者可望救活。否则，进入生物学死亡，即脑死亡，而无可挽救。心脏骤停大多数见于成年人，是人类最紧急、最凶险的急症！

指发病后6小时内，突然的、意外的、自然的死亡。其中，由于各种心脏病引起的猝死，又称为心源性猝死（SCD），约占猝死的80%以上，于发病后1小时内死亡。猝死可以发生在任何场合、任何时间、任何人身上，可见于表面健康或病情基本稳定的患者。

美国每年平均约有45万人发生猝死，早在20世纪80年代初西雅图地区的复苏成功率就高达43%；中国平均每年约有54万人发生猝死，复苏成功率不足1%。为什么中国与美国心肺复苏的成功率相差如此之大？这不仅仅是公众缺乏急救技术的问题，更是缺乏全民急救意识的问题。

在发达国家和地区，心肺复苏已经相当普及。欧洲和美国的心肺复苏普及率都分别超过了80%，而中国城市人口的普及率不到0.1%。美国一年中通过CPR存活的人达到了10万人。我国国民的急救意识和技能还相当缺乏。2007年，上海市浦东新区曾对12 000名市民调查面临突发事件时，74%的人选择报警，18.4%只会大声呼救，96.3%的人把唯一希望寄托在医生身上。市民对急救“黄金4分钟”的知晓率为11.6%，仅7.6%的市民懂得心肺复苏术。浦东新区已将对市民培训急救技能列入了区政府实施，计划到2010年，30万新区居民普及急救培训，其中1.5万～2万人拥有初级资格证书，成为救护员。

所有猝死的病人，大约90%发生于医院以外的各种场合，其中，65%死于发病后15分钟内，35%死于发病后15分钟至2小时。显然，绝大部分病人来不及去医院，救护车也不可能在几分钟内到达病人身边，病人就猝死在了发病现场或去医院的途中。因此，只有在救护车到来之前，由病人身边的人对病人采取心肺复苏的措施，才有可能使病人起死回生。

 二、心脏骤停的常见病因

导致心脏骤停的原因众多，无论何种原因，早期心肺复苏的徒手操作在绝大多数情况下是相同的。

其中急性心肌梗死是冠心病的严重类型，是导致猝死的第一原因，约占心脏骤停总数的80%以上。

如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、主动脉夹层动脉瘤、先天性与获得性长Q-T综合征、Brugaba综合征等。

遍及临床各科、各系统，虽然病种繁多，但心脏骤停的发生率远低于冠心病。

如重症哮喘、大咯血、张力性气胸、肺梗死、主动脉动脉壁夹层形成、出血性坏死型胰腺炎、急性上消化道大出血、脑出血、各类型休克等。

如奎尼丁中毒、洋地黄类药物中毒、亚硝酸钠中毒、有机磷农药中毒、氰化物中毒等；青霉素及血清制剂引起的过敏反应。

如触电、溺水、窒息、创伤等。

如心导管检查、心血管造影、心包或胸腔穿刺、腹腔手术、麻醉意外等。

 三、与心肺复苏相关的脑组织的知识

1.大脑是人体耗氧量最高的组织。其重量仅占人体自身重量的2%，血流量却占全身总血流量的15%；耗氧量占全身总耗氧量的20%～30%（婴幼儿可高达50%）。

2.脑组织对于缺氧最为敏感，通常患者发生心脏骤停后，按时间顺序可表现为：当即心音、脉搏、血压全部消失；心脏停跳3～4秒钟，出现头晕、恶心、黑蒙；心脏停跳10～20秒钟，由于严重的脑缺血，导致意识突然丧失（如是站立位，可跌倒在地），可伴全身性、一过性、痉挛性抽搐，双侧眼球上吊、固定；心脏停跳30～40秒钟，双侧瞳孔散大、对光反射消失；心脏停跳30～60秒钟呼吸停止或喘息样呼吸，可伴大小便失禁。

当心脏骤停发生以后，所有组织器官都受到不同程度的损害，脑组织最先受到严重损害。通常当心跳、呼吸停止的时间超过4～6分钟，脑组织则发生不可逆的损害；超过10分钟，则脑死亡，而无可挽救！

脑组织中的氧，只够使用10～15秒，而糖只够使用4分钟。15秒钟后，则为无氧酵解，三磷酸腺苷（ATP）生成明显减少，呼吸中枢功能障碍。4分钟后完全没有ATP产生，细胞发生死亡。心跳停止多发生在呼吸停止之前，但二者停止时间相差很短。因此，抢救开始越早，复苏成功率越高、后遗症越少。每延误一分钟，抢救成功率则下降10%。在抢救心脏骤停的病人时，最能体现“争分夺秒”的重要意义。

 四、紧急救护的“生存链”

紧急救护的“生存链”是针对心脏骤停的病人所采取的主要抢救措施，错落有致，承前启后，环环相扣，无缝连接。由以下五个环节构成：

第一个环节 早期呼救。

立即识别是否心脏骤停，如确定是心脏骤停，立即启动EMS（急救医疗服务系统），即拨打急救电话——120。

第二个环节 早期徒手心肺复苏。

是心肺复苏全过程中最基本的抢救，着重是胸外心脏按压，目的是恢复和维持脑的供血。

第三个环节 早期除颤。

尽早使用AED（自动体外除颤器），是心肺复苏全过程中最关键的抢救，目的是为了恢复心脏跳动。

第四个环节 早期高级生命支持。

在以上前两个环节、或前三个环节的基础上，由急救中心的专业急救人员进行的高级心肺复苏。

第五个环节 综合的复苏后治疗。

重在恢复重要器官的有效循环血量。

在2000年以前，凡在心肺复苏中使用药物或仪器，均属由专业急救人员进行的高级心肺复苏的内容。也正是在2000年以前，以美国为首的一些发达国家开始把本来由急救中心完成的心脏电击除颤，提前到了现场，由病人身边的人用AED来完成。这样，就大大地提高了心肺复苏成功率。而令人遗憾的是，在我国公众中了解AED的人极少。在发生猝死的现场，不但没有AED的使用，连简单的胸外心脏按压也极少有人做。

 五、心脏骤停的判断要点

1.突然意识丧失，跌倒在地，可伴一过性、全身性、痉挛性抽搐（阿斯综合征），双侧眼球上吊、固定。

2.喘息样呼吸，继而呼吸停止。

3.颈动脉搏动消失。

4.心音消失。

5.皮肤、黏膜（尤其口唇、颜面、甲床）青紫、苍白或花斑。

6.双侧眼球固定、瞳孔散大、对光反射消失。

7.心电图呈特征性改变，80%以上为室性纤维性颤动（简称“室颤”）。

以上第1、2两项出现，即应立即做心肺复苏，而不要等待全部表现出现，或因测量血压等检查而延误了抢救。

 六、单人心肺复苏的徒手操作

《2000国际心肺复苏及心血管急救指南》是全球数百名世界范围内著名复苏学专家们共同的理论与实践的结晶，第一部真正意义上的国际心肺复苏标准，每5年修订一次。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的心肺复苏操作顺序从A-B-C（开放气道-人工呼吸-胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压-开放气道-人工呼吸）。

1.评估现场环境的安全性。

2.判断有无意识及呼吸。

3.立即启动EMS（拨打急救电话——120）。

4.将患者放置为复苏体位。

5.胸外心脏按压。

6.开放气道。

7.判断有无呼吸。

8.口对口吹气。

救援人员进入现场前，首先应观察、了解整个现场环境情况。现场情况往往能够提示已经发生事件的性质、已经造成的伤亡，即将可能继续发生的危险以及可能继续造成的损伤等。可根据不同性质、不同程度的灾难事故，进行具体评估。

根据现场环境的具体情况，救援人员应采取必要的防护措施。只有确保救援人员自身的安全，才能保证救援伤员，否则可能事与愿违，反而造成更大的损失。应尽快排除各种险情后，方可进入现场。必要时，马上请求消防队、工程救险等具备专业技能及专业器材的救援人员到现场支持。救援人员进入现场前，应对现场可能出现的危险进行充分评估，选择快速而安全的进出路线，并注意有无可以紧急避险的掩体等；还应充分利用防护装备，如头盔、反光背心、防护手套、安全眼镜、绝缘防护胶靴、防毒面具等等。既要尽量减少与避免不必要的伤亡，又要能挽救更多的生命。

轻拍病人双肩，大声询问：“喂，先生，您怎么啦？”如果病人没有反应，立即用5～10秒钟，通过观察胸部、腹部有无起伏，判断有无呼吸。

如果病人意识丧失、呼吸停止或呈喘息样呼吸，应立即：

（1）如发现患者无反应，立即先打急救电话，启动EMS，目的是尽快得到AED。

（2）如现场只有一名抢救者，立即高声呼救、寻求旁人拨打急救电话——120，并尽快取得AED。也可利用手机的免提功能，边打电话边抢救。

（3）对于溺水、创伤、药物中毒及8岁以下儿童，先徒手心肺复苏5个循环后（约2分钟），再打急救电话求救。

建议充分利用手机的免提功能，这样可以边做心肺复苏，边打急救电话——120，两不耽误。

凡不是仰卧位一律摆放成仰卧位，仰卧位在这里又称“复苏体位”。

（1）病人如为俯卧位或侧卧位，应迅速跪在患者身体一侧，将病人双上肢向上伸直，再将外侧下肢搭在内侧下肢上（图2-1-7）。然后，一手固定其颈后部，另一手固定其一侧腋部（图2-1-8），将患者整体翻动成为仰卧位，即头、颈、肩、腰、髋必须同在一条轴线上，同时转动，避免身体扭曲、弯曲，以防脊柱脊髓损伤（图 2-1-9、图 2-1-10）。

（2）仰卧在坚实的平面，而不应是软床或沙发，以免按压时按压深度不够，而使得心脏的排血量减少。

（3）头部不得高于胸部，以免导致气道梗阻以及脑血流灌注减少。

胸外心脏按压是重建循环的方法，是徒手心肺复苏操作中最重要的环节。正确的操作可以使心脏排血量达到正常时的25%～30%，脑血流量可达到正常时的30%，这就可以保证机体最低限度的需要了。

（1）站立或跪在病人身体的任何一侧均可，身体对正病人乳头，两膝分开，与肩同宽；两肩正对病人胸骨上方，两臂基本伸直，肘关节不得弯曲；两臂基本垂直。以髋关节为轴，利用上半身的体重及肩、臂部的力量垂直向下按压胸骨。下压用力要垂直向下，身体不要前后晃动。正确的身体姿势既是保证按压效果的条件之一，又可节省体力。

（2）按压部位 原则上是胸骨下半部。准确的定位是CPR徒手操作过程中最重要的步骤之一。

1）一手中指压在病人的一侧乳头上，手掌根部放在两乳头连线中点，不可偏左或偏右。否则，可发生肋骨骨折。

2）另一手重叠其上，手掌根部重叠，双手十指交叉相扣，确保手掌根部接触胸骨正中位置。按压过程中，掌根部不要离开胸壁，以免因按压位置移动，而发生肋骨骨折。

3）按压深度至少5cm，或胸壁厚度的1/3。按压时，以触摸到颈动脉搏动最为理想。

4）按压频率 至少100次/分（建议不>120次/分）。

5）放松时，要使胸廓完全回弹、扩张。否则，会使回心血量减少。但手掌根部不要离开胸壁，以保证按压位置始终准确。

（1）开放气道的理由 当人的意识丧失后，尤其心跳停止后，全身肌张力下降，包括咽部与舌肌肌张力下降，导致舌后坠，可能造成气道阻塞。如将下颌向前推移、头部后仰，可使舌体离开咽部，从而使气道开放。开放气道前或开放气道后，如发现口腔、咽部有异物存在，应立即清理异物，并防止异物进入深部。

（2）开放气道的方法——压额提颏法 用一手小鱼际放在病人前额向下压迫；同时另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，使得耳垂与下颌角的连线和患者仰卧的平面垂直，即双侧鼻孔朝正上方，气道即可开放。

开放气道后，立即用5～10秒钟的时间，通过观察胸腹部有无起伏，判断有无呼吸。如无呼吸或仅仅是喘息样呼吸，可做口对口吹气。

（1）确定病人无呼吸后，立即深呼吸后用自己的嘴严密包绕病人的嘴，同时用食中指紧捏病人双侧鼻翼，向病人肺内连续吹两次气。每次吹气后，侧头换气时，松开紧捏病人鼻翼的手指。

（2）每次吹气时见到患者胸部明显起伏即可，吹气时间持续1～2秒钟。切勿吹气时间过长、吹气量过大，以免胃部膨胀、胃内压增高，而压迫肺，使得肺通气量进一步减小；并可能导致胃内容物反流而造成气道阻塞。

1.胸外心脏按压与口对口吹气的比例为30∶2，即每做30次胸外心脏按压后，立即做2次口对口吹气。吹2次气后，再继续做30次胸外心脏按压，如此周而复始……直做到AED马上可以使用，或急救人员及其他相关人员接替。

2.检查脉搏 按压30次、吹2次气，为一个循环。心肺复苏操作开始第5个循环（约相当于2分钟）后，检查一次脉搏。如颈动脉搏动恢复，说明心跳已恢复，则应停止胸外心脏按压；如颈动脉搏动未恢复，则继续按压，以后每5分钟检查一次脉搏。

颈动脉的位置：将一手的食、中指横放在病人的甲状软骨上，并向一侧滑动至胸锁乳突肌前缘，即是颈动脉的位置，向颈椎方向按压即可触到颈动脉是否搏动，每侧触摸5秒钟确定有无搏动。

3.未经培训者也可以做胸外心脏按压 《2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》强烈推荐：未经CPR培训的旁观者，对突然倒下且无反应（意识丧失伴无呼吸或喘息样呼吸）的成年人进行胸外按压并强调“在胸部中央用力快速按压”或按急救调度的指示操作。施救者可进行单纯胸外按压，不做口对口吹气，直到AED到达且可供使用，或急救人员、其他相关施救者来接管患者。

治病救人，做错不如不做，不做不如做对；唯有心肺复苏，做错也比不做强，能做对更好，不按压肯定死，按压就有可能活。不要因顾忌发生肋骨骨折而放弃对生命的抢救。

婴儿的解剖、生理及发育等与成人不同，婴儿与成人徒手操作有较大差异，出生28天内为新生儿、0～1岁为婴儿，与成人心肺复苏主要有以下不同：

1.判断婴儿意识刺激足底部。

2.按压位置位于两乳头连线正下方。

3.采用双指按压法，将一手的食指、中指并拢，指尖垂直向下按压。

4.按压深度为胸壁厚度的1/3～1/2。

5.按压频率至少120～140次/分钟。

6.婴儿开放气道时，下颌角和耳垂的连线，与婴儿仰卧的平面呈30°角即可。

7.婴儿口对口鼻吹气，见到胸廓起伏即可。

8.判断婴儿有无心跳，触摸股动脉或肱动脉。

9.新生儿心脏骤停，仍应按A-B-C（开放气道-人工呼吸-胸外按压）的复苏顺序。

 七、救命神器——自动体外除颤仪（AED）的应用

AED是一种携带方便、易于操作、使用安全、稍加培训即能使用的仪器，是专门为非医务人员研制的急救设备。美国心脏病协会（AHA）认为，学会使用AED比学会心肺复苏（CPR）更为简单。AED不仅是急救设备，更是一种新的急救理念!只有在全民普及心肺复苏徒手操作的基础上，大力推广AED的安装、使用，才能大幅度提高我国心肺复苏成功率。

AED在欧洲、北美，日本、新加坡，以及中国香港、澳门、台湾等地区，早已家喻户晓。在机场、火车站、体育场馆、学校、商业街区、酒店、写字楼、公司、政府机关等人群密集的场所，以及警车、消防车、民航飞机和不少家庭都普遍安装了AED，使得猝死的抢救成功率提高几倍至几十倍。在一些国家和地区，有不少小学生也掌握了AED的操作。然而，非常遗憾的是，中国人很少有人了解AED，就更谈不到使用AED了。

猝死最常见原因是室性纤维颤动，简称“室颤”，是一种致命性心律失常。室颤使得心脏丧失有效的排血功能，而AED可以迅速消除室颤、恢复心跳，这种抢救方法就是心脏电击除颤，心脏电击除颤是抢救猝死最有效的方法。

AED的操作十分简单，它自带电池，首先按下电源开关，就会出现语音提示，抢救者按照语音提示进行简单操作即可。语音首先提示，按照电极片上面的图形把电极片贴好后，再把插头插在插座上，AED立即开始自动分析病人的心律，如有室颤则自动充电。然后，按语音提示，按下放电按键除颤。在一些国家和地区，有不少小学生也掌握了AED的操作。

如果病人有正常心律或心电图呈一直线，AED不会自动充电，当然也就不会放电，对于病人和抢救者都是十分安全的。

美国前总统克林顿《就AED产品致全美人民电台演讲》的全文（2000年5月20日上午）如下：

早上好！在过去的七年中，我们一直为提高美国人民的健康和人身安全付诸努力。今天，我很高兴地告诉大家一种用于挽救成千上万人们生命的新方法，它使那些受害于最大杀手—心脏骤停的人劫后余生。

每一天，仅一天，就有600多名美国人死于心脏骤停。一些病例是发生在长期患有冠心病的患者身上，而另一些人则是因精神紧张或极度劳累而导致猝死。任何一种情况都是由于心脏发生无节律的收缩，从而使大脑和其他重要器官不能得到血液供应。那么，病人存活的关键在于抢救的速度。除了进行CPR，绝大多数的心脏骤停的病人所需的是立即电击除颤，促使心脏恢复正常有节律的跳动。当病人在1分钟内接受电击除颤，存活机会达到90%。如果10分钟才行电击除颤，病人存活的机会就下降到不足5%。想一想看，在一座交通拥堵的大城市，急救医疗人员到达现场往往超过10分钟。但要感谢有了一种叫自动体外除颤器的新设备，简称AED，一个只需经简单培训的普通人就可以给心脏骤停病人以救命的一击。一台AED，大小和价格相当于一台好的笔记本电脑，设备的语音可提示操作者每个步骤，只在病人急需除颤时进行电击。

用AED救人性命的真实故事可谓数不胜数。在芝加哥O’Hare机场装备AED的最初6个月，11位突发心脏骤停病人中有9位获救。在拉斯维加斯的饭店和赌场中，AED竟使得急救存活率从14%显著提高到57%。就在上周，一位来白宫的参观者突发猝死，如果不是去年我们配备了AED的话，他则必死无疑。

基于如此之多的成功实例，是政府帮助全美公共场所安装AED的时机了。今天我非常高兴地宣告，我们要通过三个主要步骤来实现这一目标。首先，我正指挥健康和人口服务行政部门制定规划，使得所有政府办公楼配备AED产品。与此同时，美国心脏病协会和美国红十字会无偿培训政府官员使用AED。第二步，我正在同国会起草一项紧急法案，不仅鼓励在政府办公楼内装备AED，而且对在公共场所或私人领地内使用AED作出认可。

第三步，我提议拟订一项新的法规，所有商务飞机的乘务员要求随机携带AED飞行。

如果全国人民共同努力将AED装备到飞机、办公楼以及其他主要的场所，仅一年我们将能够挽救2万多人的生命。我愿收听今天这个广播的人，他们无不了解人会丧生于心脏骤停。或许一位父亲，一位慈祥的姑妈，一位充满爱心的老师，一位挚诚的朋友，来使用这项新技术，用它我们能够创造一个奇迹。我们可以赋予普通市民使心脏复苏、让生命再生的权力。

现在，我们将义不容辞地将这项新技术，这个现代奇迹献给美国人民。

感谢您的收听！

Clinton Announcement（摘自美国白宫网站的原文）