医案五　缺血性中风(阴虚血亏,脉络瘀滞)

患者:袁某,男,56岁。2013年10月8日初诊。

主诉:右侧肢体活动不利4个月。

现病史:4个月前无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利,不能行走,无言语不利及意识障碍,至当地医院查头颅MRI示“左侧基底节区脑梗死”,住院治疗后遗留右侧肢体活动不利,伴右上肢麻木、疼痛,今为求进一步治疗,特来就诊。现症见:右侧肢体活动不利,扶杖行走,肢体僵硬不灵活,右上肢麻木、疼痛,纳眠可,口苦口干,喜凉饮,大便偏干,小便调,舌质红,苔黄,脉弦硬。

西医诊断:脑梗死。

中医诊断:缺血性中风病(证属阴虚血亏,脉络瘀滞)。

治法:滋阴养血,柔筋活络。

方药:四物汤合活络效灵丹加减。药用熟地黄15g,当归15g,炒白芍60g,山茱萸15g,木瓜15g,怀牛膝30g,伸筋草30g,丹参30g,制乳香9g,没药9g,豨莶草30g,炙甘草10g。7剂,水煎服,一日1剂。

二诊:2013年10月15日。患者诉肢体麻木、无力较前减轻,疼痛稍减,现主要为肩部酸痛,期间曾有中医按风湿痹病给予胜湿止痛类药物治疗不效,气短乏力,大便干结,小便调,舌质红,苔黄,脉滑数。

中药守上方加枳壳15g、芒硝10g、黄芪30g、党参15g,7剂,水煎服,一日1剂。

电话随访,患者服上方后肢体僵硬感明显减轻,自行照上方继续15剂。

按语:本病属于中风病后期,遗留肢体活动不利,肢节疼痛。《景岳全书》曰:“偏枯拘急痿弱之类,本由阴虚,言之详矣。然血气本不相离,故阴中有气,阴中亦有血。何以辨之?夫血非气不行,气非血不化,凡血中无气,则病为纵缓废弛;气中无血,则病为抽掣拘挛。”卒中后痉挛,病位在肝在筋,以肝阴、肾阴、血虚为本,肢体强硬拘急为标。故此时滋阴养血、柔筋活络为其重要治法。方中四物汤补血,大剂量白芍合炙甘草酸甘化阴之效;肢体疼痛,考虑为瘀血内阻,故加用张锡纯之活络效灵丹,活血通络止痛;二诊时主要表现为肩部酸痛,前医案痹病治疗效不佳,且经活血化瘀类药物效亦不显,联想到指迷茯苓丸之症。本治肩痛,有人臂痛不能举手,或左右时复转移,由伏痰在内,中脘停滞,脾气不流行,上与气搏,四肢属脾,滞而气不下,故上行攻臂,故试用指迷茯苓丸化痰行气通络止痛。此外,患者兼有气短、乏力之症,联想到张锡纯有云:“从来治腿疼臂痛者,多责之风、寒、湿痹,或血瘀、气滞、痰涎凝滞,不知人身之气血壮旺流行,而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈。”此乃至理真言,故方中再加党参、黄芪。经随访,诸症均明显减轻。