第十一节　多寐的诊治

多寐病是指不分昼夜,困倦思睡,醒后仍精神不振,影响正常工作、生活的一类病症,不属于现代医学的尿毒症、肝功能衰竭和脑肿瘤、脑血管意外等所致的睡眠过多症,也不同于精神科的木僵、紧张症。张怀亮在治疗多寐病方面主要从以下四个方面入手,疗效显著。

一、湿困脾胃

张怀亮认为:脾喜燥恶湿,太阴湿土得阳始运,患者或久居卑湿之地,或饮食失宜,脾胃受损,土德不及而湿动于中,或气化不速而湿浸于外,外内合邪,脾阳式微,湿浊上蒙清窍则头蒙如裹,昏昏嗜睡,气机失运则身体困重,此即朱丹溪所说:“脾胃受湿,沉困乏力,怠惰嗜卧。”临床上可伴见胸闷脘痞,口黏不爽,纳食不香,舌苔白腻,脉缓。治以燥湿醒脾,方用胃苓汤加半夏、薏苡仁、甘松。口苦者为湿邪郁久化热之象,去桂枝,加黄芩、山栀,大便溏者加车前子。张怀亮指出本型患者常有嗜茶癖好,茶虽有清热醒神之功,但也有凉胃助湿之弊,茶苦而寒,为阴中之阴,最能降火,若虚寒及虚弱之人饮之即久,则脾胃受损,元气暗耗,精神困顿,愈困愈饮,愈饮愈困。故宜嘱患者忌茶戒酒,无碍中焦之气化,方能取效。

二、胆腑郁热

张怀亮指出胆为清净之腑,居东方震位,禀少阳春生之气,相火寄居于内,胆附于肝,相为表里,共同敷畅身之阳气,宣布三焦煦及周身,发挥温煦推动的功用。若情志失调,所欲不遂,或卒遇惊恐,则气机滞而不行,胆失条达之性,枢机闭塞,相火郁而不伸则内炽,火气通于心,邪热扰及心神,则神明受累,昏昏多寐,临床可伴见心烦口苦,胸闷乏力,或便秘,舌红,苔薄黄,脉弦数。治以清泄少阳,方用小柴胡汤合生枣仁散加减:柴胡、黄芩、半夏、生酸枣仁、牡丹皮、栀子、郁金、龙胆、炙甘草。若三焦水道不利,湿浊内停,湿与热合,口苦而黏,舌苔黄腻者,用蒿芩清胆汤清胆利湿。张怀亮指出:本型患者症状多晨重暮轻,清晨为阳气由潜闭内敛转为外发隆盛之时,若胆失条达,少阳升发不及,阳气当旺之时不能正常疏泄,则闭郁更甚,热势益炽,故诸症加重,至暮则阳气内敛,热势稍减,故其症或可缓解。

三、清阳不升

张怀亮认为头属清窍,为“诸阳之会”,气血所以能上荣头窍皆赖脾土健运升清之能,若脾胃亏虚,失其运化之职,清阳无以上达头面,则神失所养,其人头目昏沉,昼夜枕眠,少食则缓,若饱食则重。因为少食则脾胃得水谷之助,清阳得以上升,故精神尚可,饱食则伤脾,脾不磨谷,反化生浊气,蒙蔽清阳,故食后即寐。临床可伴见乏力懒言,舌象可无明显变化,脉多细弱。治以健脾益气升清,方用益气聪明汤。若纳食不香加砂仁6g。张怀亮指出若本证见于立秋之后,兼见洒淅恶寒,不乐,乃土不生金,阳气不伸之故,师东垣法,守上方加麦冬12g、五味子12g,或用升阳益胃汤方治之亦可。

四、阳气虚馁

《素问·生气通天论》篇云“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明”“阳气者,精则养神”,张怀亮认为日不明则天为之晦暗,阳不足则人为之昏寐,机体阳气虚亦是导致多寐发生的重要因素,故《伤寒论》少阴病提纲云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”阳气虚馁则神明失于温煦,本证多见于年老体虚及病后之人,临床可见神衰多寐,静卧不烦,畏寒肢冷,大便溏,小便清长,舌淡苔白,脉沉细。治以温阳益气,病程短暂者用四逆汤峻补其阳,病程长者用金匮肾气丸加减温补肾阳,少火生气。张怀亮指出:病后多寐,除上述情况外,热病、时病治愈后亦有睡眠较多的情况出现,但醒来之后则神情舒畅,精神清爽,且多眠逐渐恢复正常,此为正气来复之象,应与病态多寐有所区分,《伤寒论》第37条亦云:“太阳病十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。”

案例:患者贾某,男,21岁,学生,2007年8月19日初诊。患者1个月前放假乘汽车返家,途中突遭车祸,其座位附近数位乘客皆罹难,患者幸运未曾受伤。返家后常忆此景,心情抑郁,久久不能释怀,半个月前始出现四肢倦怠,精神昏沉,昼夜思睡,寐亦不深,诸梦纷纭,恶人言,至当地医院行多项检查,未见异常。遂求治于张怀亮,来时伴见胸闷心烦,口苦而渴,喜饮冷水,二便调,舌红,苔薄黄,脉弦数。中医诊断:多寐,证属胆腑郁热,气机不畅,治以清泄少阳,宣畅相火,方用小柴胡汤加减:柴胡12g,黄芩15g,半夏10g,郁金12g,牡丹皮12g,栀子10g,龙胆6g,天花粉12g,生酸枣仁30g,炒白芍12g,炙甘草6g。连服7剂,一日1剂。7日后患者复诊来诉睡眠已基本恢复正常,余症皆除。

按语:患者卒遇惊恐,气结而不行,胆失条达之性,木气内郁,则久而化热,热气熏胸中,影响心神,神明受累,故见多寐心烦,恶人言,气机不运则四肢倦怠,胸闷口苦,舌红,苔薄黄,脉弦数为木郁化火之象,故辨证为胆腑郁热,气机不畅,用柴胡、黄芩、牡丹皮、龙胆清胆腑之热,并能疏泄肝胆气郁,从而收到宣畅相火,清泄少阳之效,半夏性味辛温苦燥,取其开结之力,解半表半里之邪,与柴胡相配,开散通泄并行,栀子、郁金、天花粉解郁清心生津,炒白芍敛肝气,生酸枣仁清肝胆之热,药证相符,故能收桴鼓之效。