第二章 住院病历书写规范

第一节 入院记录

一、概念和分类

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其依据不同情况与治疗要求，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、日间病历入出院记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，日间病历入出院记录书写时限同24小时内入出院记录。

二、入院记录内容

入院记录是住院病历的主要部分，内容包括患者的一般情况（姓名、性别、出生日期、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者），主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史，体格检查，专科情况，辅助检查，入院诊断，书写入院记录的医师签名等。非执业医师书写的入院记录应由执业医师审核签名。入院记录要求在患者入院后24小时内完成。

对急、危重患者，来不及书写入院记录时，要求即刻书写首次病程记录，待抢救后情况许可时再及时书写入院记录。

三、入院记录各项的书写要求

（一）主 诉

主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录，是对患者就诊原因的高度概括。记录应简明扼要，应能导出主要诊断；一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列；对于慢性病的时间超过一年或短期内病情加重或变化较大的，应有近况描述。

（二）现病史

现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录，发生时间应与主诉一致。现病史内容包括下列几个方面。

（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因等。

（2）主要症状的特点及其演变情况：要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。如对于疼痛，应询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度、持续时间，有无放射痛，缓解或加剧因素等；如对于慢性病，应有前后比较。按发生的先后顺序描述与记录。

（3）伴随症状：发生的时间、演变情况及与主要症状之间的相互关系。

（4）发病后的诊治经过及效果：发病后至入院前的诊治情况，与本次疾病相关的在院内外接受检查与治疗的详细经过与效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号以示区别。

（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（6）一般情况：发病以来的精神状态、心理评估、睡眠、饮食、大小便、体重变化、营养评估、疼痛评估及社会经济因素等。

（7）与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。主要病情应具体，如血压、血糖和治疗用药等。

（8）对患者入院时的用药情况、长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况，以及住院期间是否需要继续使用。

（三）既往史

既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括以下几个方面。

（1）一般健康状况：如无系统回顾，则需记明心脏、脑、血管、肝、肾、内分泌系统有无疾病史。

（2）传染病史：如肝炎、结核等。

（3）预防接种史：种类和最近一次的接种日期。

（4）手术、外伤、中毒和输血史。

（5）过敏史：有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原（药名）、发生时间和症状，应与病历首页一致。

（6）系统回顾：对于疑难、复杂的疾病应写系统回顾。病史采集过程中，系统回顾可参照以下要求进行，具体内容可在现病史中体现。

①头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。

②呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。

③循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿及血压增高等。

④消化系统：有无食欲减退、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。

⑤泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，有无夜尿增多、颜面水肿等。

⑥造血系统：有无苍白、乏力、头昏眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大，有无鼻出血、牙龈出血等。

⑦内分泌系统及代谢：有无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变、第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等，有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等，有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

⑧肌肉及骨关节系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节、脊柱畸形，有无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。

⑨神经系统：有无头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐与惊厥等。

⑩精神状态：有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。

（四）个人史

（1）出生地、生长史、居住较长的地区和时间。

（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。

（3）有无烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。

（4）工作性质及有无毒物接触史。

（5）婚姻家庭关系是否和睦。

（6）对于儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史等。

（五）婚姻、生育及月经史

（1）婚姻史：是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。兄弟、姐妹健康情况也应有具体的记录。

（2）生育史：生育情况的记录方式为足月产次数—早产次数—流产次数—现存子女数。

（3）月经史：记录方法如下。

此外，还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况。

（六）家族史

（1）家族中有无类似疾病患者。必须记录父母的情况，兄弟姐妹的健康情况也应有具体的记录。

（2）直系亲属的健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等）。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因与疾病名称。遗传性疾病患者应有两系三代亲属关系。

（七）体格检查（一般体格检查）

体格检查应当取得患者合作，基本方法是望、触、叩、听四诊，再按照系统顺序进行检查记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。一般情况下，皮肤、黏膜，相关区域浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏），腹部及内脏，直肠、肛门、外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等可以列表记录，即一般体格检查表。

一般体格检查表未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征，可在专科情况中记录，即专科体格检查记录/表。

体格检查的各项内容，具体要求如下。

1．一般检查可根据专科需要，有选择性地检查记录。

意识（清晰、嗜睡、昏睡、谵妄）；脉搏（P，次/分），呼吸（R，次/分），血压（BP, mmHg），体温（T, ℃），体重（kg），身高（cm），体位和姿势（自动、被动、强迫）；面容与表情（安静、焦虑、痛苦、恐惧、忧虑等，急慢性或特殊病容）；步态（正常、醉酒、蹒跚等）；语言情况（清晰、失音、失语和口吃等）；对检查是否合作，回答是否切题等。

2．皮肤和黏膜

体表皮肤和可直视的腔穴的黏膜表现：色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染）；是否有水肿、脱水、多汗、皮疹、出血点、瘢痕、溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着等。若有，应明确记录其部位、大小及形态等。

3．浅表淋巴结（对可触及的肿大淋巴结分区域检查记录）

全身或局部浅表淋巴结有无肿大，如有肿大，应注明部位（面、颌部、颈前后三角区、锁骨上窝、腋窝、肘部及腹股沟区等）；数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管等。

特别应注意内脏肿瘤（可能转移区域的淋巴结）情况。

4．头面部及其器官

（1）眼部：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况为震颤、斜视等），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（混浊、云翳、白斑、软化、溃疡等），瞳孔（大小、形态、对称、对光反射等），功能检查（视力、视野、色觉），眼底检查。

（2）耳：耳郭形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力粗测情况等。

（3）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻出血、鼻窦区有无压痛及嗅觉情况等。

（4）面、口：面部肿物情况。

（5）唇：颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、裂唇等。

（6）牙：有无龋齿、缺牙、义牙、残根。

（7）齿龈：色泽，有无肿胀、溢脓、出血、铅线。

（8）舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜。

（9）口腔黏膜：有无色素沉着、出血、溃疡。

（10）扁桃体：有无充血、分泌物、假膜、肿大。

（11）咽：色泽、分泌物、充血及吞咽反射。

（12）颌下腺、腮腺：硬度、压痛，有无肿块或肿大。

（13）喉：发音情况，声带肿物的情况，活动情况。

5．颈部

外形是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。

（1）颈动脉：有无异常搏动及杂音。

（2）颈静脉：有无怒张，肝、颈静脉回流征。

（3）气管：位置是否居中或偏向某侧。

（4）甲状腺：大小，质地，压痛，结节（单个、多发、大小、囊性），震颤及血管杂音。

（5）颈部的淋巴结的肿大情况。

6．胸部

（1）胸廓是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、桶形胸，呼吸深度如何及是否受限；胸壁是否有皮下气肿、压痛。

（2）乳房：大小、硬度和弹性，是否有肿块、橘皮样改变、乳头溢液；有无红、肿、痛、热、压痛等。如有触及结节或肿块，应图示标明位置与大小。

（3）肺脏。

①望诊：呼吸、运动（胸式或腹式）、频率、节律、肋间隙有否增宽、变窄、隆起或凹陷等。

②触诊：胸廓扩张，语音震颤，胸膜摩擦感。

③叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音，对于异常者应注明部位），肺上界、肺前界、肺下界，呼吸时肺下界的移动范围。

④听诊：呼吸音的性质（正常呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡音），强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常，有无胸膜摩擦音。

（4）心脏。

①望诊：心前区是否有异常搏动、隆起与凹陷，心尖冲动的位置范围、强度。

②触诊：心尖冲动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。

③叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间隙距胸骨中线的距离（cm）表示。

④听诊：心率，心律，心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、时期、心动期间的传导方向及强度），心包摩擦音。

（5）血管：重点是桡动脉脉率，节律（规则、不规则、脉搏短促），紧张度，左右桡动脉搏动的比较，有无血管杂音、毛细血管搏动征等。

（6）血压：一侧上肢收缩压和舒张压，必要时测双上肢血压与下肢血压进行比较。

7．腹部

一般按序进行检查记录，但欲了解肠鸣音的情况则在触叩诊前应先听诊。

（1）望诊：是否有膨隆、凹陷（舟状腹）、皮疹、腹纹、瘢痕、脐部异常、静脉曲张（血流方向），胃、肠型和蠕动波，腹围测量（有无腹水或腹部包块）等。

（2）触诊：腹部柔软度，紧张度（肌紧张、板样），有无压痛，反跳痛（压痛部位及其程度），若有肿块，应记录其部位（腹壁腹腔内、后膜壁），大小，形态，质地，压痛，移动度等。

①肝脏：大小、质地、软硬度、表面光滑度及边缘钝或锐，有无压痛、肿块或多结节。

②胆囊：可否触及，胆囊区有无压痛及Marphy征阳性。

③脾脏：可否触及，大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。

④肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。

⑤膀胱：对膨胀者记其上界，确定输尿管压痛点。

（3）叩诊：了解肝浊音界、有无移动性浊音（腹水多少），有无肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、活跃、亢进、气过水声、减弱、消失），有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

8．外生殖器

必要时或患者同意后可查。如对异性检查时，应有护士或家属等第三人在场。

（1）男性：阴茎有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液等。

（2）女性：外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况。

（3）腹股沟区：淋巴结肿大情况及有无腹股沟管和股管管口扩大与管区肿物，需记录肿物的大小、可否还纳腹腔等详细情况。

9．直肠、肛门

肛门有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时需行直肠指诊检查。

10．脊柱、四肢

（1）脊柱：有无畸形（侧突、前突、后突等），有无强直、叩压痛，运动是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。

（2）四肢：有无形态异常[匙状甲、杵状指（趾）、骨折、肌肉萎缩、水肿、下肢静脉曲张等]，有无运动功能障碍与异常，关节形态、活动和活动范围。

11．神经系统

（1）感觉功能。①浅感觉：痛觉、温度觉、触觉；②深感觉：运动觉、音叉震动觉及关节位置觉。

（2）运动功能：肌力（0～5级的六级分级）、肌张力、不随意运动、共济运动等。

（3）反射：①浅反射，有角膜反射、腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射；②深反射，有肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。

（4）病理反射：跖伸拇反射（Babinski征）、弹指反射（Hoffmann征）、阵挛、脑膜刺激征、颈强直、凯尔尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）等。

（八）专科情况（专科体格检查表）

应根据各临床专科需要记录专科的特殊情况及应有的鉴别诊断体征，要求全面、正确，重点在诊断专科情况。应描述体表、腹部、盆腔及肿块、心脏、肝大、脾的情况或做图示标记。

（九）辅助检查

辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查（化验、影像学、内镜、病理等）及其结果。应写明检查日期；如在其他医疗机构检查，还应注明该机构的名称。

根据《关于贯彻落实医疗机构间医学检验影像检查结果互认有关问题的通知》（浙卫发〔2006〕157号），我省试行医疗机构间检验检查结果互认应注意以下几个方面。

1．适用范围

三级医院之间、同一地区二级医院之间相互认可医学检验影像的检查结果；各级各类医院认可三级医院医学检验影像的检查结果；各医疗机构可以认可已取得省临检中心质量认证的医学独立检验中心（所）的医学检验结果。

2．互认原则

对外院的检验、检查结果的认可必须是以不影响疾病诊疗，确保医疗质量和医疗安全为前提；对外院的检验、检查结果应在病历中进行记载，包括检验检查的结果、机构名称、日期、编号等。对于住院患者的重要检查资料，必要时应在病历中留存其检查资料或复印件；同级医院之间、二级医院对三级医院的医学检验、医学影像检查，原则上予以认可，不再进行复查。经三级医院临床医师认真诊查患者，并认为二级医院检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，具有诊断价值的，也可以认可二级医院的检查、检验结果，不再重复检查。

3．互认项目

（1）医学检验：生化类的血清总蛋白（TP）、血蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、乳酸脱氢酶（LD）、免疫类的乙肝三系（HBV-M定性、定量）、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）、免疫球蛋白、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）；临检类的骨髓检验；微生物类的各类病原体及药敏。其中变化较大，一般当日有效的项目为钾离子（K+）、钠离子（Na+）、氯离子（Cl-）、钙离子（Ca++）、无机磷（P++）、镁离子（Mg++）、血常规、尿常规、大便隐血（OB）、糖（Glu，不含POCT）。

（2）医学影像检查：医学影像检查中根据客观检查结果（片子、图像）出具诊断报告的，如普通放射摄片（含CR和DR）、CT、MRI、核医学成像（PET和SPECT）以及患者能提供关于检查部位的正确、全面、质量较好的客观检查结果（片子、图像），有关医院间应相互认可。医学影像检查项目中要根据检查过程的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的，如放射造影检查（含DSA），超声检查，其他影像检查（心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图图纸等），因影响其结果的因素较多，对其结果是否认可由接诊医院的临床医师确定。

（十）特殊医疗需求评估

根据等级医院评审的相关要求，结合国际上医院评审评价标准的相关要求，患者入院的首次评估应包含疼痛、营养状况、功能与康复需求、心理及社会家庭经济因素等方面，以全面了解患者在疼痛控制、营养支持、心理干预、康复治疗等住院诊疗过程中的特殊医疗需求，制定适合患者的诊疗方案。

1．疼痛评估

疼痛评估是疼痛管理的重要环节，应根据患者情况选择合适的疼痛评估工具，并根据疼痛管理的相关要求记录首次评估、干预及再评估的结果。常用的疼痛评估方法包括数字评分法（numerical rating scale, NRS）、Wong-Banker面部表情图、行为学（包括生理学）评估等（见附录）。

2．营养状况评估

应用合适的营养风险筛查工具对患者进行筛查并记录结果，并了解患者在营养支持干预方面的需求。常用营养风险筛查量表（成人、儿童）见附录8。

3．功能与康复需求评估

功能与康复需求评估是根据患者的病史和相关量表评价结果，包含对患者的运动、感觉、知觉、言语、认知、职业和社会生活等全面的功能性评定，明确患者的康复需求，指导患者康复治疗。首次评估、康复需求与干预措施、再评估结果应视患者情况在病历中做相应记录。常用功能评估筛查量表有Barthel评分量表等（见附录）。

4．心理及社会家庭经济因素评估

心理评估是通过询问病史、与患者接触交谈、量表测查等方式对患者的心理状况做出评价，以指导对患者的诊疗和照护。患者的心理问题相关病史、心理状态初筛结果、量表测量结果、心理干预需求、再评估结果等应视患者情况在病历中做相应记录。心理状态初筛包括对患者心理问题相关病史，患者情绪（平静、紧张、乐观、害怕、抑郁等），异常行为（自伤或伤人行为、拒绝诊疗、怪异行为、睡眠异常等）等方面的评估；常用心理评估量表有抑郁焦虑量表等（见附录）。

社会家庭经济因素评估包括对患者的社会关系、宗教、风俗、饮食习惯、家庭及经济情况的评估，以明确患者及家属的特殊心理需求。

5．其他

患者其他的专科评估需求，可视情况记录。

（十一）入院诊断

入院诊断包括主要诊断与其他诊断两部分，应分别标明。主要诊断列前，次要诊断在后。

如有多项，应主次分明，书写于病历页面的左侧。

疾病诊断书写应注意的内容如下。

（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。

（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。

（3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。

（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后

（5）损伤、中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。

（6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。

（7）危及患者生命的疾病放在前，不严重的疾病放在后。

（8）不可用非公认的外文代号名称。

如入院时诊断不明确，用症状与体征代替时，则其后列出拟诊诊断。

（十二）诊疗及出院准备计划

诊疗计划是患者入院后对其评估结果、初步诊断制定的相应诊断、治疗安排，包括需要特殊监测的相关指标等。

出院准备计划包括患者本次入院治疗的预期治疗目标、出院的特殊准备事项、院外需继续治疗的相关特殊训练、健康教育需求等，入院时就应着手进行相应准备。

（十三）修正诊断与补充诊断

修正诊断是经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，经综合分析所做出的与原主要诊断不同的诊断。在住院期间经各种检查发现有新的疾病时，应写补充诊断，最后均应有医师签名并注明记录的日期。

（十四）签名及日期

（1）入院记录应有书写者的签名。

（2）若非执业医师书写入院记录，必须有执业医师审核、签名。

（3）注明书写病历的时间。

四、再次或多次入院记录

再次或多次入院记录指患者因同一种疾病6个月内再次或多次入住同一医疗机构时书写的病历记录。书写要求及内容基本同入院记录，但应注明本次为第n次住院（在入院记录前加上第n次，无须单独编制）。

书写特点和要求如下。

（1）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。

（2）现病史中要求首先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要诊断治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。

（3）对于既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充，可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。

（4）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

（5）应注明上次住院时间。

五、24小时内入出院记录

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。对已书写了入院记录等的病历，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关的病历内容。

六、24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。对已书写了入院记录等的病历，仍按死亡记录格式、要求书写，继接在入院记录后有抢救记录、死亡记录、死亡时间、死亡诊断、医师签名等。要求在患者死亡后24小时内完成，由执业医师书写，患者入院超过8小时者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

七、日间病历入出院记录

日间病历入出院记录详见日间病历书写要求。

八、其他专科入院记录

产科、儿科、精神科入院记录格式和内容见第三章以及第二部分的内容。

第二节 病程记录

病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊断治疗过程的连续性记录。

一、首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划等，应由执业资格的本院医师书写。

（一）病例特点

应对病史、体检和已有的辅助检查（化验、影像学、内镜、病理等）进行分析、归纳、提炼，写出病例特点。不可拷贝现病历。

（二）根据分析而做出初步诊断

列出诊断依据，病史、体检、各种辅检必须具体，不可写“同上”，并根据需要特别是疑难疾病或诊断不明者，提出必要的鉴别诊断。

（三）诊疗计划

提出进一步检查的具体项目和治疗措施安排及监测计划。应体现对患者诊治的整体思路，内容切实。

二、日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师审核签名。书写日常病程记录时，应首先标明记录时间，再另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，记录时间应当具体到分钟；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一天手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

记录内容主要包括以下内容。

（1）病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，分析发生变化的原因，患者的反映（主诉）情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况，对治疗效果和反应的观察，对重要检查的指征和结果进行的分析，并记录针对结果所采取的相应措施。

（2）诊疗操作等情况，重要医嘱（尤其是抗生素）的更改理由，会诊意见及执行情况，输血或血制品情况，包括输血指征、种类、输血量、有无输血反应等。

（3）有关病史的补充资料。

（4）家属及有关人员的反映和要求，向患者及其近亲属告知的重要事项，需要时可请患方签名等。

（5）上级医师的查房内容。

三、上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。其必须要详细、具体，能反映上级医师的水平。上级医师包括主治医师、副主任医师、主任医师或教授，上级医师有权修改与纠正下一级医师记录的内容。

主治医师（相当于三级医师中间级别医师）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，不可缺。内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。每周应至少有三次查房。行手术治疗者，术前术后各有一次主刀医师查房记录。如首次病程记录是主治医师及以上级别的医师书写，可代替48小时查房记录。

具有副主任医师以上专业技术职称任职资格的医师（相当于三级医师中最高级别医师）查房的记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。不能与主治医师查房或首次病程记录雷同。每周至少两次。外科手术前后必须有一次主刀医师的查房记录。

上述记录均应首先标明记录日期、查房医师的姓名及专业技术职称，再另起一行记录查房的具体内容。

对于下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改，签署全名，并注明修改日期。

如诊疗组缺主治医师，则可由主治以上职称的医师查房替代。

四、疑难、危重病例讨论记录

对诊断不明和病情危重的病例应及时组织讨论。

疑难、危重病例讨论是指针对诊断不明或病情危重的病例为尽早明确诊断或完善诊疗方案进行讨论。疑难、危重病例讨论的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、病情危重等。疑难、危得病例应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加，参加病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、学科、专业技术职务、讨论意见及主持人的小结意见，讨论记录需由主持人审核并签字。

另对病情危（重）的患者应及时发出病危（重）通知书，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，由患方签名。内容包括患者的姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及简要病情，医师签名，患方签名和填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归入病历中存档。

五、抢救记录

抢救记录是指对危重患者采取抢救措施所做的记录。内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员的姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟，抢救措施应与医嘱一致。

因抢救未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实完成记录，并加以注明，补录时应注明补录抢救医嘱。

六、术前小结

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，并记录手术者术前查看患者的相关情况等。对于患者到达急诊室后直接送手术室的，在急诊抢救记录中记录，住院患者因病情危急行急诊手术的，可参照抢救记录书写时限要求（6小时内）补记术前小结。

七、术前讨论记录

根据国家卫生健康委员会的《医疗质量安全核心制度要点》，术前讨论是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指证、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有患者的手术必须实施术前讨论，术者必须参加。住院患者术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。术前讨论参加人员的范围由各科室根据本科室手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技术水平、既往手术效果等情况确定并交医疗管理部门审批。其中，新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、损毁性手术、非计划二次手术，可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术，应当纳入全科讨论的范围。涉及多学科或存在可能影响手术合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时可邀请医疗管理部门参与讨论。

术前讨论内容包括但不限于术前准备情况，术前病情及承受能力评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素），临床诊断和诊断依据，手术指证，手术方案，拟行术式及替代治疗方案，术中和术后的注意事项，可能出现的意外及防范措施，是否需要分次完成手术，围手术期护理的具体要求，麻醉方式与风险，参加讨论者的姓名、专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。

术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。术前讨论的结论包括临床诊断、手术指证、拟行术式、麻醉方式、术中与术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中与术后应当充分注意的事项等。

八、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前，共同对患者的身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。对于输血患者，还应对血型、用血量进行核对。最后由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。

九、知情同意书

手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术指征、手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、术中和术后的防范措施、手术和医疗措施的替代方案，患者或代理人签署意见并签名、医师签名等。如术中病情与术前了解得不同或要改变手术方式，必须再告知代理人取得同意后方可更改术式。

麻醉知情同意书是指手术麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、医师签名、患者或代理人签署意见并签名等。

诊疗知情同意相关内容详见第二章第六节。

十、麻醉术前与术后访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术前访视记录内容包括患者的姓名、性别、年龄、科别、病案号等一般情况，与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需要注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师的签名及签名时间。

麻醉术后访视记录单是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉访视记录可另立单页，住院患者离开PACU后的48小时内至少随访一次。记录内容包括患者的姓名、性别、年龄、科别、病案号等一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间，术后医嘱，是否拔除气管导管，麻醉医师的签名及签名时间等。如有特殊情况，应详细记录。

十一、手术记录

手术记录是指主刀医师或第一助手书写的反映手术的一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应在术后24小时内完成。第一助手书写时，手术记录应由主刀医师签名，外请专家可由本院一助代替签名。手术记录应另页书写，内容包括一般项目（患者的姓名、性别、科别、床号、病案号），手术起始时间，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理，术中标本送检情况，术中出血、输血情况等。

十二、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、患者回病房时的一般情况、生命体征（包括神志、呼吸、脉搏、血压）、术后处理措施、术后注意事项、专科处置内容，医师签名，患方签名等。术后谈话内容一般可合并写入，如有特殊需要或和病情危重者进行术后谈话，应另写。

十三、有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断性、治疗性操作，包括介入诊疗，临床常用诊疗技术[如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、穿刺抽吸、细胞学检查（FNA）、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病理检测]等的记录。记录内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者的一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名，记录时间。手术室完成的、治疗性质的及全麻下完成的有创诊疗操作建议参照手术管理，按照浙江省病历管理质量控制中心的专家共识，心血管介入治疗、血管介入治疗、胃肠镜下肿瘤切除等应参照手术管理。

十四、交（接）班记录

交（接）班记录是指因患者的主管医师发生变更，由交班医师和接班医师分别对患者的病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括交班或接班时间，患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项或接班诊疗计划，医师签名等。

十五、转科记录

转科记录是指患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成（急、危重患者须即时完成）。

转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（入）记录”。

转出记录内容包括以下内容。

（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转科日期。

（2）本科诊疗经过、目前情况及诊断。

（3）转科理由、目的。

（4）医师签名等。

患者转科前应取得患者知情同意，可在转出记录中说明并由患方签字。

转入记录内容包括以下内容。

（1）一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期。

（2）转科理由。

（3）接收时病情和检查结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。

（4）转入诊断、诊疗计划以及医师签名等。

十六、会诊记录

会诊记录（含会诊意见）是指在患者住院期间，因需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗而分别由申请医师和会诊医师书写的记录，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者的病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。普通会诊在会诊申请发出后24小时内完成。急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达并在会诊结束后完成会诊记录。

急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。

完成会诊，除有会诊单外，应在病程记录中简要记录会诊意见、执行情况。

十七、阶段小结

阶段小结是指因患者的住院时间超过30天（含30天），由经治医师每月对病情及诊疗情况进行的总结。阶段小结的内容包括入院日期，小结日期，患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，诊疗计划，医师签名等。记录时需标注“阶段小结”。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

第三节 出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者办理出院手续时或出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录另页书写，通常一式两份，一份交患方，一份在病历中留存。

出院情况包括患者主要的全身或局部情况及主要疾病的转归和疗效。

出院医嘱包括患者出院的注意事项及后续治疗方案与带药、复查时间等，具体可包括对患者的服药指导、康复指导、营养指导。对转诊其他医疗机构的患者，需填写转诊机构的联系方式、主管医师的姓名、转诊方式及工具，如自行转诊、120转诊或其他等。对每个患者的病情需要有针对性地记录。

出院诊断指在患者出院时主管医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归、手术情况和病理诊断等综合分析所得出的最后诊断。出院诊断要求主要诊断在前，其他诊断根据主次依次书写。

主要诊断是在患者的本次住院过程中，对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病的诊断。外科系统的主要诊断应是患者在住院时接受手术、进行治疗的疾病；产科主要诊断是产科的主要并发症或伴随的疾病。

其他诊断是除主要诊断以外的疾病的诊断，包括并发症和合并症。

第四节 死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录接着病程记录书写，不另立页。

第五节 死亡病例讨论记录

死亡病例讨论是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论。死亡病例讨论应于患者死亡一周（5个工作日）内在全科范围内进行，由科主任或经批准同意的科室副主任主持，必要时可邀请医疗管理部门和相关科室参加。若死亡病例病情及死亡原因复杂，或涉及本专科以外的其他专科，或经多学科诊治，则需邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加。接受了多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论，由医疗管理部门负责人主持。死亡讨论记录内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员的姓名、职称，以及死亡诊断、死亡原因、讨论意见、持人的小结意见、记录者签名及主持人审核签名。

第六节 诊疗知情同意书

知情同意是临床上处理医患关系的基本准则之一。医师在为患者做出诊断和治疗方案后，必须向患者提供包括诊断结论、治疗措施和决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使患者或家属经深思熟虑自主做出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。

《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等均对诊疗知情同意的具体实施提出了要求。在临床诊疗工作中，涉及的常用病历文书主要包括授权书、一般病情告知书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、病危（重）通知书及其他知情同意书等。

各类诊疗知情同意文书均应有医患双方的签名及签名时间，患者代理人签名的应注明代理人与患者的关系，要求医方签名在前，患者签名在后，以体现医方告知及患方知情并做出选择的过程。

一、授权书

授权书主要包括两方面的内容，一方面是对患者诊疗知情同意权益及授权代理有关事项的告知；另一方面是患者对知情同意权行使人的选择，即确定由本人、授权的代理人或特殊情形下由法定代理人签署知情同意书。主要包括以下情形。

（1）一般情况下，应当由患者本人签署知情同意书。

（2）患者因病无法签名时，应当由其授权的人员签名，患者应签署授权书。

（3）患者不具备完全民事行为能力，如患者未年满18周岁、昏迷、精神异常等，应当由其法定代理人签名。

（4）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签名。此种情形下，一般由医务科负责人或医院总值班工作人员签名，并在病历中说明。

（5）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者的近亲属（即配偶、父母、子女等），由患者的近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者的近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人（如单位、社区相关领导等）签署同意书。

授权书推荐使用的版本见第二部分。

二、一般病情告知书

一般病情告知书，根据不同的情况（病情轻重、诊断、检查或治疗）向患者或代理人告知，有不同的要求。

临床常用的有非手术患者入院72小时谈话记录及手术患者入院5天后仍未行手术时的病情告知书。

72小时谈话记录属一般诊疗知情同意记录，主要是指非手术患者自入院的72小时内，经治医师必须与患方进行一次有关病情、诊疗措施的知情同意谈话，以书面形式在病程记录中记录。记录内容包括患者入院后的主要病情，重要的体格检查结果，辅助检查结果、诊断，已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施，医疗风险，并发症，防范措施及预后，患者本人或家属应注意的事项等，由医患双方签名并注明时间，手术患者入院5天后仍未行手术者在做好前述病情告知的同时应注意告知未及时行手术的原因及后续诊疗安排。

在诊疗工作中如发生下列情况：医师对患者的诊断、治疗方案有修改，患者的病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应或患者因体质异常而存在诊疗风险时，可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。

一般病情告知，可采用在病程记录中做相关记录并由患方签名或设置专用的告知书的形式记录。

三、手术知情同意书

手术知情同意书是指手术前，经治医师向患方告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、可替代的治疗方案、经治医师和术者签名、患者或代理人签署意见并签名等。术中发现与术前谈话的病情不一致的或需要变更手术方式的情况时，应进行术中谈话，告知术中所见及拟采取的方案、手术风险等，并由患方签名。

四、麻醉知情同意书

麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患方告知拟施麻醉的相关情况，并由患方签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者的姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者的基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险（可能发生的并发症及意外情况），麻醉医师签名，患者或代理人签署意见并签名。

五、特殊检查、特殊治疗知情同意书

特殊检查、特殊治疗知情同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患方告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患方签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查及特殊治疗项目的名称、目的，可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项，谈话医师签名，患者或代理人签署意见并签名。特殊检查和治疗主要包括以下。

（1）有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险检查和治疗。

（3）临床试验性检查和治疗。

（4）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

六、输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患方告知输血的相关情况，并由患方签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者的姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，谈话医师签名，患者或代理人签署意见并签名，医师签名并填写日期。输血前检查包括梅毒、艾滋病等各类病毒，肝炎等的相关血液检查。对于急诊患者先取血样，出报告后补记。

七、病危（重）通知书

病危（重）通知书是指因患者病情危急（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者的姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名，患方签名并填写时间。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

八、其他知情同意书

根据医保、物价有关规定，如使用高值自费药品、耗材等需要签署知情同意书；患者转院、非医嘱离院或患者因病情需要进行某些检查或治疗，而患方拒绝的，经治医师应告知患方患者的病情，转院、非医嘱离院或拒绝诊疗对病情的影响及可能出现的不良后果等，并由经治医师及患方签名。

第七节 医 嘱

医嘱是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令，记录在医嘱单上。

根据医嘱的时效性，可分为以下类别。

（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，要求护士定期执行的医嘱，到医师注明停止后医嘱方失效。其包括药物医嘱、专科护理常规、护理级别、特殊体位、病危或病重、饮食等。

（2）临时医嘱：有效时间在24小时内，只执行一次，并且应在短时间内执行。其包括一般临时医嘱（ONCE医嘱）和紧急医嘱（ST医嘱）。

（3）备用医嘱（PRN医嘱）：由医师预先开具，在病情需要时才执行的医嘱，有效时间在24小时以上，医生注明停止时间时医嘱方失效，并需注明时间间隔要求。

根据医嘱的内容，可分为以下类别。

（1）护理医嘱：一般包括护理常规、护理等级、病重或病危（如无特殊，可以不写）、隔离种类（如无特殊，可以不写）、饮食、体位（如无特殊，可以不写）等。

（2）诊疗医嘱：包括各种辅助检查（化验、超声、病理、X线、CT/MR等）、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等。一般下达在临时医嘱中。

（3）药物医嘱：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。在本制度中，将门急诊患者作为用药凭证的医疗文书称为“处方”，将除门急诊处方以外的上述医疗文书称为“药物医嘱”。

（4）嘱托医嘱：指医师在医疗过程中为患者或诊治过程开具的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱不涉及费用收取。

（5）特殊医嘱：包括转科、出院、手术（前/后）、分娩、死亡等医嘱，一旦下达后，立即停止当前所有的医嘱。

（6）口头医嘱：指患者的情况紧急，医师在难以或无法使用纸质或电子医嘱时，医师通过口头方式传达医嘱或处方，一般仅在抢救或手术时才允许。

医嘱内容的要求层次分明，入院患者的长期医嘱的先后顺序为护理常规、护理级别、饮食、病重病危（如有）、特殊处理（生命体征监测，雾化吸入）、各种药物医嘱（按静脉、肌肉、口服顺序书写）。临时医嘱按处理的时间顺序书写。特殊情况下需要对医嘱进行补充说明的应加以说明。医嘱应注明起始、停止时间及下达时间（具体到分钟）。每项医嘱只包含一个内容。一项医嘱内容在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名（适用于手写医嘱时）。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，格式和内容按病历规范要求列表。

医嘱单的填写说明如下。

（1）各项医嘱内容由医生录入或直接书写在医嘱单上。

（2）长期医嘱单中的执行时间系指护士首次接到该医嘱指令，着手落实该医嘱内容的开始时间。

（3）临时医嘱单中的执行时间系护士实际执行该医嘱内容的开始时间。

（4）对辅助检查（如心电图、X线摄片、B超检查）或应由医生执行完成的医嘱内容（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程记录中注明检查的结果及操作完成的情况等。

第八节 辅助检查报告单

辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项检验，检查结果的记录，内容[包括患者的姓名、性别、年龄、病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等]。外院的辅助检查报告结果应按要求记入入院记录或病程记录中。化验报告单按报告日期顺序排列。

第九节 病案首页内容及填写要求

2011年12月，原国家卫生部发布了“关于修订住院病案首页的通知”，修订版病案首页自2012年1月1日起开始施行。住院病案首页包括患者的基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，是医疗记录的精华与浓缩，也是病历中最集中、最重要、最核心的部分。修订版病案首页更加适应现代医疗质量管理的要求，方便医疗质量指标的统计分析。同时，为了医疗统计指标的需要，浙江省卫生计生委于2012年11月19日下发了《关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知》，在住院病案首页第二页下方空白处增加了部分内容，具体如下。

（1）“单病种管理”和“临床路径管理”：按照诊疗工作实际选择相应栏目填“√”。

（2）“诊断符合情况”：选择括号内相应代码填写。

（3）“抢救情况”：如无抢救，可缺项；如果患者有数次抢救，最后一次抢救后死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救为抢救失败。

（4）“转归情况”：按相应选项填写，其中“其他”项是指入院后未进行治疗的非医嘱离院、转院以及其他原因而离院的患者。

“疾病诊断相关分组”（diagnosis related groups, DRGs）即根据年龄、疾病诊断、并发症、诊疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。它是医疗费用支付的主要方式之一，同时因其便于操作、统计和横向比较分析，也被应用于医疗质量与绩效评价、专科能力评价等医院管理领域。DRGs要求病案首页中准确填写主要诊断、主要并发症和伴随疾病、主要手术和医疗操作及相应的ICD编码。

为提高住院病案首页数据的质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据，2016年原国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（简称《规范》）和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》。《规范》对病案首页数据填写的原则性要求，对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范；重点对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则进行了阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。主要要求如下。

（1）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊断依据应在病历中可追溯。疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

（2）入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

（3）诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断的选择遵循以下原则。

①主要诊断选择的一般原则。

■若病因诊断包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

■以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

■以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

■因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

■疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态在原则上不能作为主要诊断。

■本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

②住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断。

■对于手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

■对于非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按照主诊断选择基本原则选择主要诊断。

③肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断。

■本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

■本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，也要选择继发肿瘤为主要诊断。

■本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

■本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

④产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

⑤多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

⑥多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

⑦以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

⑧由于各种原因导致原诊疗计划未执行且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

（4）其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是由前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在的，也可以是入院后新发生的或新发现的。填写其他诊断遵循以下原则。

①填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

②下列情况应当写入其他诊断。

■入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症。

■现病史中涉及的疾病和临床表现。

■住院期间新发生或新发现的疾病和异常表现。

■对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

（5）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。主要手术及操作的选择遵循以下原则。

①有多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中的第一行。

②既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

③仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

当出现入院记录中诊断排序原则与前述主要诊断选择原则不一致的情况时，入院记录中的诊断排序仍遵循其原则，即允许入院记录中的诊断排序与病案首页的不一致。

病案首页中的其他填写说明参照原国家卫生部“新版病案首页填写说明”（见附录）执行。住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）及住院病案首页数据质量评分标准见附录。

第十节 医学术语缩写规定

医疗服务是一项高度依赖于信息交流的复杂工作。患者及家属、医务人员和社区医疗机构等相互之间都需要密切交流病历信息。确保正确的信息传递是促进医患有效沟通、保证患者安全的重要因素之一。在病历书写中，规范、正确地使用医学术语缩写非常重要。统一制定、使用标准化缩写及符号，可防止信息传递错误和患者医疗服务中潜在的错误。医疗机构可参照国内外相关指南和文献，如：美国安全用药研究所（ISMP）提供的“医疗信息交流禁用的缩写、符号和计量名称的列表”（附录7），结合本单位的实际情况确定医学术语缩写及符号的使用规则，包括本机构内允许使用与禁止使用的缩写及符号、目录等。目录的确定与使用规则可参考以下原则。

（1）临床使用容易产生混淆或容易发生不良后果的缩写、符号一律禁止使用。

（2）除通用的外文缩写或无正式中文译名的情况外，药品名称、诊断名称、手术操作名称、症状体征等均不得使用缩写。

（3）考虑到目前大部分医疗机构已实现病历电子化，对于因书写字迹潦草而容易导致混淆的缩写、符号，可限定手写病历时禁止使用。

（4）每一个缩写只有一个含义。

（5）将全院通用的检验常用指标缩写、不至于引起混淆的度量单位缩写纳入目录，允许使用。

（6）度量单位：应使用公制的度量单位。

（7）将专科使用频率高、为医护人员普遍接受且不易产生混淆的医学术语缩写报医务部，由病案管理委员会审定后纳入目录。

（8）患者知情同意书和权利文书、出院指导、出院记录、需患者保管的医疗文书资料（如疾病诊断证明等）、其他患者及家属会阅读或接受的有关患者医疗服务的文书中，除了检验检查指标外，禁止使用缩写。

第十一节 病历排序

2013年11月20日，原国家卫生计生委颁布了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（简称《规定》）。该《规定》进一步规范了病历排序。为便于全省医院更好执行规范，浙江省病历管理质量控制中心在广泛征求各市病历管理质量控制中心及省级医院意见的基础上，组织专家讨论制定了浙江省住院病历排序标准。考虑到病危（重）通知书等病情告知资料与知情同意书均是需要医师谈话告知，并由医患双方签名的病历资料，应一并归档，我省病历排序标准对原国家卫生计生委要求的“特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书”的排序进行了调整，顺序调整为“特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录”。经浙江省卫生计生委审核同意，我省运行病历、归档病历的排序标准如下。

一、运行病历的排序要求

二、归档病历的排序要求