1.2 长期护理津贴制度的研究现状
1.2.1 概念界定
长期护理（long-term care），是指整合了医疗服务与社会服务，介于生活照料和保健护理之间并兼顾心理慰藉的社会化行为。无论生理残疾还是心理受损，当这种残障状态致使个人无法正常完成日常基本活动时，目标对象就需要接受长期性的护理照顾。由于OECD各国存在不同的经济状况和社会分工，对医疗组织和社会组织的界定与作用范围存在差异，所以，长期护理在不同成员国的规模、效益、目标群体、使用、提供、治理和融资方面也明显不同。
从宏观概念上看，长期护理本身指的是因患有慢性疾病或残疾等原因而处于机能障碍状态的个人需要的各种长期护理服务。根据美国健康保险学会（HIAA）所作的定义，长期护理是指在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（chronic illness），譬如阿尔茨海默病等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤（functional impairment）的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。该定义对护理包括的服务内容作出了列举性的解释。而世界卫生组织对长期护理的界定是：由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的与较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。这一界定更清楚地将照顾者分成非正规和正规照护者两类。作为长期护理制度安排的一种形式，津贴制通过制度化的现金给付，响应了人口结构和社会变化的压力，满足了体弱老年人照护的成本和一定程度的选择自由（见表1-1）。
表1-1 非正规照护者与正规照护者的比较
OECD国家长期护理津贴制度尽管在不同国家内呈现显著变化，但对于长期护理津贴的本质概念却有较为统一的认识。按照津贴（allowances）本身的含义，它是对特殊人群设定的具备鼓励或补偿性质的定期定额经费，针对性强，分配相对均等。例如，微观层面有企业对从事特殊工作的劳动者支出的额外工资形式，宏观层面有国家对生活存在特殊困难或具备特定条件的人群颁发的政府津贴形式。一般而言，津贴的分配依据客观条件的优劣，而不直接与接受者的劳动力成就挂钩。长期护理津贴的计发原则同样不考虑接受者在职期间的缴费贡献或账户积累，只要满足所在成员国对于长期护理资格设定的标准，即有资格领取长期护理津贴。国家财政支撑的资金基础与个人免去的缴费责任，使长期护理津贴制度与长期护理保险制度相比，附上了福利或救助的性质。
综合而言，长期护理津贴就是由政府负责长期护理服务费用的提供和支持，对患有残疾或慢性疾病而失能的需要获得长期照护的服务对象，直接以发放护理津贴的形式，供其自主选择购买专业化的照护服务，或选择与提供非正规照护服务者共同使用的制度。
长期护理津贴制度表明该制度涉及两个维度：第一个维度是需要照护的人，即以照护对象为主体；第二个维度是照护服务的提供者，可以是非正规亲友，也可以是正规机构或团体。在两个维度上，按具体的操作大致可分为四类：直接提供给被照护者的津贴；被照护者主动与为其提供非正规照护的亲属共享津贴；直接分配给非正规照护者（如朋友、邻居等）的津贴；以补贴或税收减免等形式提供给正规照护机构的津贴。
对于被照护者提供的津贴支持方面，在对资金使用途径的规范性给予监督并能够保证长期护理服务切实提供给被照护者的前提下，法定范围内的被照护者就可以自主支配政府津贴。对于非正规照护服务提供者即被照护者的亲属友人所获取的收入补助方面，制度核心目标是他们在提供服务的同时，针对其损失的正常劳动时间和工资收入进行补偿。为使那些亲友们不会因为提供了照护服务而失去参与劳动力市场机会，无法从事全职工作从而陷入自身生活的困境，提供一种水平较低的收入补贴；而向正规护理机构进行的政策性补偿，一定程度上可以促进其改善护理质量和服务价格，形成健康有序的市场竞争环境（见表1-2）。
表1-2 长期护理津贴制度的维度
1.2.2 研究状况
长期护理津贴制度在OECD国家之间有不同特征，但对其本质概念存在着较为统一的认识。在通常情况下，津贴提供给那些需要护理的人，另外也支付给护理的提供者作为补贴。范娟娟认为[3]，向护理服务需求者提供的津贴支持方面，服务需求者在充分得到了护理服务的基础上，就能自主安排政府给付的津贴；对非正式护理提供者给予的收入补贴，设计本意是针对提供者损失的收入的弥补。因此，不管如何设计，护理津贴都涉及被护理者和提供者两个维度。在J.詹森（J.Jenson）等看来，对体弱老年人的护理津贴支付与服务组合的选择以及对护理者收入补助津贴的水平，将对提供护理的尤其是提供非正式照顾的家庭成员产生影响，这些人绝大多数是女性。[4]而关于长期护理津贴的实践，曾莉和周兰姝介绍了英国苏格兰地区的免费个人护理，这一津贴安排的基本设计是对那些2002年4月前进入养老院舍的老人，提供一项90英镑的生活性护理津贴，这一政策的享用资格要通过地方政府的评估来决定。这项政策在2002年4月开始实施，由联邦政府和当地政府筹集资金，政策的立法基础是《社区卫生和保健法案》。[5]这里体现的是长期护理过程中个人在机构接受由国家法律规定提供的现金津贴。特丽萨·博伊尔（Theresa Boyle）指出，加拿大的安大略省想要在长期护理的安排中减少对居民居住津贴的供给，将资金转向疗养和个人护理领域。政府将津贴转移至护理院领域，从而对不需要长期护理的部分居民不得不额外补贴居住津贴，从而违背了长期护理津贴的设计初衷和制度内涵。[6]
长期护理津贴制度是构建在公营基础上、以公费负担的制度措施，所以必须是政府为其负责。陈晓安从公私合作关系的角度，通过政府提供补贴与否、法定经营的强制性与否、纳进基本社会医疗保险与否三个层次，以英国和澳大利亚为代表将护理津贴制度列为公营和公费负担类别。[7]托马斯·J.霍格尔（Thomas J.Hoerger）等通过使用多项国家长期护理调查后模拟出一种正态分布和数据模型，从而说明政府机构对老年人的不同护理服务提供，会对独立生活、跨代家庭生活或进入护理院的偏好选择产生影响。[8]
通常意义上，资金的筹集渠道可以有政府、企业、个人和社会几个层面。制度化的长期护理由政府担负着主要筹资责任，国际上通常做法主要分为社会保险模式和福利模式。长期护理的福利模式指的就是政府将民众的长期护理视作自身责任，通过税收等方式来筹集资金以满足民众需要的长期护理，即护理津贴制度诞生。[9]在OECD国家中，如奥地利在1993年颁布的《联邦长期护理津贴法案》中规定了津贴的法律强制性，与受益者的资产、收入以及要护理的原因无关，筹资来源是普通税收。[10]加拿大规定，除去个人需要负担的食宿费用外，长期护理服务津贴由省或行政区政府承担。[11]而丹麦在老人家庭内的长期护理方面则全部实现免费。[12]
在长期护理津贴制度的设计中，针对不同失能程度的人群所提供的护理津贴程度也分为不同等级。这种科学化的模式安排一方面能保证不同失能程度的患者获得最贴合需要的服务，另一方面也使政府的财政支出得到合理的使用。如在澳大利亚的护理院，筹资来源大部分是基于政府拨付津贴与个人支付，政府津贴亦根据患者的依赖等级与经济情况来设计津贴的给付等级。对于高度依赖者可以得到政府每周300澳元的补贴；低程度失能者的护理费用则主要是自行承担。[13]长期护理津贴一方面支付给符合条件的需要护理的老年人，另一方面也对提供护理的工作者供应补贴。对于非正式护理员的管理和整合也是政府需密切关注的领域。Byung-Kwang Yoo等人对15个OECD国家进行了调查，研究发现非正式护理员的可用性以及护理津贴支出的影响，认为非正式护理员特别是配偶照顾者的可及性，同时也是长期护理津贴支出增长的重要因素。[14]
长期护理津贴的运行效果表现在以下几个方面：一是对税收系统的影响。伊恩·W.H.帕里（Ian W.H.Parry）使用标准分析模型来比较英国的公共与私人长期健康护理逐渐增长的津贴开支，此模型将定量分配的公共护理的等待成本、强加于税收系统的津贴压力以及对不同家庭的分配权重合并在一起，根据一系列参数方案研究发现，公共与私人政策都减少了平均等待时间，但对公共的长期健康护理而言却被额外治疗的新等待成本所抵消，因而对税收系统的压力也因扩大公共护理而变得更大。[15]
二是对传统家庭护理的影响。菲利普·海恩斯（Philip Haynes）等人指出，在最近几十年中一直有一种预测，提供公共和私人长期护理津贴可能会取代对老年人的传统家庭护理。除了欧洲南部的老年人对传统家庭护理的依赖依然比较强外，相较于其他国家，OECD一些发达国家对传统家庭护理的依赖程度已经显著下降。[16]
三是长期护理津贴的未来成本。马丁·卡尔森（Martin Karlsson）等人分析指出，英国长期护理的需求将在2040年前后达到高峰，最显著的增长将是对非正式护理的需求，需求者数量预计将从现在的220万增至2050年的300万。税务方面有效的贡献率将从现今总工资的约1.0%增至2050年的1.3%。[17]
根据何文炯、洪蕾的定义，我国的高龄津贴是一项由政府财政免费向高龄老年人持续地提供一定给付金的社会福利制度。从性质上看，高龄津贴与长期护理津贴具有较相似的定位。但在目标上，高龄津贴不同于长期护理津贴主要针对的是失能者的日常生活护理，其范围显得更为宽泛。2008年起，我国部分省市陆续出台的高龄津贴制度或政策大体可分成三类：一是以保障高龄老人的基本生活为目标，二是以帮助高龄老人购买养老服务为目的，三是以体现尊老敬老、共享社会发展成果为目的。[18]杨立雄指出，只要符合年龄条件或其他资格，就可以享受高龄津贴，通常以现金（包括各种形式的消费券）和服务的形式出现。它对于低收入群体和无养老保障群体的作用非常巨大。[19]刘子培认为，高龄津贴在国内部分地区已经开始探索实践，但是各地制度在覆盖对象、资格条件、补贴标准、补贴方式、资金来源渠道等方面均不一致。因此，迫切需要建立统一的制度规范各地实际，防止制度“碎片化”。[20]高龄津贴“碎片化”的原因在于政策定位不够清晰；在个体层面，年龄是高龄津贴获取最关键的影响因素；在市级层面，经济发展水平对高龄津贴获取的影响需要通过福利政策等发挥作用。[21]
对于高龄津贴制度的发展，有研究认为，高龄标准定为70岁及以上较合理可行。现阶段，应侧重于对低养老金待遇的城乡居民社会养老保险所覆盖的高龄老年人口，实行专属的高龄补贴政策。[22]另有研究发现，以65岁作为资格年龄可以不增加财政压力，根据扩展线性支出系统模型（ELES）确定城镇408.13元/月和农村222.45元/月的待遇标准，2013—2050年高龄津贴支出占财政支出的比重较低，最高负担为2039年的0.381%，财政支出具有可持续性。[23]
1.2.3 研究评价
在对国内外长期护理津贴相关研究文献进行梳理之后，可以发现该领域的研究已拥有相当规模，总体而言，研究具有以下特征：
第一，对于研究主题的评价。长期护理津贴的研究在国内外呈现不平衡的状态。国外研究更集中于国家经济实力雄厚或社会福利性质的国家，如加拿大、英国、奥地利和北欧等国。国内相关主题的深度研究很少见。
第二，对于研究内容的评价。国外研究倾向于将不同OECD成员国之间的制度发展进行比较分析，以及对长期护理津贴运行的筹资机制和财政可持续性进行计算。研究方法涵括了定量的调查分析、统计分析和定性的风险模型分析。国内研究偏重概念上的界定和服务内容的总体性介绍。
第三，对于中国高龄津贴制度的评价。中国已在很多地区有高龄老年津贴的制度安排，从本质上而言是对于新中国成立后建立的老年优待制度的延伸。但各地津贴内容纷繁复杂，基本保持在生活照料和营养补贴层面，与长期护理津贴追求的日常生活活动能力（ADL）辅助补偿存在区别。未来面临的是高龄津贴、养老服务补贴、护理补贴等制度的整合问题，还有除了老年人养老和医疗保障的基本需求外，愈发紧迫的是老龄化带来的长期护理服务需要。