第四节　介入治疗技术

介入放射学作为临床医学的重要分支，集医学影像学和临床治疗于一体，开拓了新的治疗途径，简便、安全、创伤小、合并症少、见效快，目前已成为胸部疾病诊断和治疗的常用方法。胸部数字减影血管造影（DSA）检查分为选择性支气管动脉DSA、选择性肺动脉DSA和选择性胸壁动脉DSA等。目前主要用于：①肺内血管性疾病的诊断或术前了解肺内血管状况，不作为呼吸系统疾病的主要诊断手段；②咯血患者术前确定出血部位或进行栓塞止血治疗；③支气管动脉灌注化疗。对于胸部血管性病变、肺癌等占位性病变，通过DSA可以动态观察肿瘤血管、细小血管病变和血流，并进行介入治疗；对于胸部一些管道狭窄性病变的开通，如食管、气管狭窄等疗效明显；对于肺、纵隔和胸壁病变，可通过经皮穿刺活检定性诊断，尤其是肺内球形病灶和纵隔肿块等，但气胸、出血是其常见的并发症。

一、造影技术

（一）手术操作

1.肺动脉造影

经股静脉穿刺插管，将5F的猪尾导管随导丝经下腔静脉至右心房达右心室。或经肘静脉或颈内静脉穿刺插管，导管随导丝经上腔静脉至右心房达右心室。导管头端可置于肺动脉主干或左右肺动脉分支或右室流出道进行造影。

2.支气管动脉造影

在常规局部消毒后，应用Seldinger技术行股动脉穿刺插管，将5F的Cobra导管插到第5~6胸椎水平，缓慢上下移动寻找支气管动脉开口。当有嵌顿或挂钩感时，可能已插入支气管动脉，即用手推对比剂0.5~1.0ml，在透视下观察支气管动脉的显示，确认与脊髓动脉无共干后，注射对比剂进行显影。

3.肋间动脉和胸廓内动脉造影

肋间动脉造影方法与支气管动脉造影大致相同。胸廓内动脉一般行股动脉穿刺，选用4~5F的单弯导管，进入主动脉弓，转动导管使导管头进入左或右锁骨下动脉，用导丝引导使导管头向前滑入胸廓内动脉，手推对比剂，在透视下观察胸廓内动脉的显示，确认后再把导管向前推进2~3cm后进行超选择性造影。

（二）造影参数选择

选择对比剂浓度为50%~60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。肺动脉主干造影时，对比剂用量为15~20ml，流率10~12ml/s，压限600~900PSI；一侧肺动脉造影对比剂用量10~20ml，流率6~8ml/s；支气管动脉造影对比剂用量4~6ml，流率1~2ml/s，压限250~300PSI，或手推对比剂；锁骨下动脉及腋动脉对比剂用量8~10ml，流率3~4ml/s，压限300~400PSI；胸廓内动脉及肋间动脉对比剂用量3~4ml，流率1~2ml/s，压限300~450PSI，或手推对比剂。

（三）造影体位

1.肺动脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

2.支气管动脉造影常取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

3.肋间动脉和胸廓内动脉造影常取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

二、相关疾病的介入治疗

1.支气管动脉灌注疗法

肺癌主要由支气管动脉供血，将导管插入支气管动脉内，将抗癌药物注入靶血管，达到在短时间内杀伤癌细胞的目的。经导管动脉内灌注药物可以提高靶血管的药物浓度，而不增加外周血的药物浓度。该方法常用于晚期不能手术且远处无转移的肺癌、肺部肿瘤的手术前局部化疗、手术后复发者，可同时与放射治疗结合。

方法：

采用Seldinger技术进行股动脉穿刺，并置放5F、6F的动脉鞘，将5F的Corbra导管送入胸主动脉，当导管顶端达到第4、5胸椎水平，气管隆嵴处进行钩挂。当进入支气管动脉后，进行选择性支气管动脉造影，确定供血的支气管动脉后，固定导管。将抗癌药物用生理盐水稀释后缓慢注射至靶血管。注射结束后观察患者情况，在透视下拔出导管，包扎穿刺点。

2.支气管动脉栓塞术

主要用于有反复咯血史但不宜手术者；咯血量﹥200ml/24h，内科治疗无效者；反复咯血原因不明者。

方法：

采用Seldinger技术进行股动脉穿刺，并置放5F、6F的动脉鞘，将5F的Corbra导管送入胸主动脉，当导管顶端达到第4、5胸椎水平，气管隆嵴处进行钩挂。首先对病变侧血管进行探查，当进入支气管动脉后，注入少量对比剂，经证实后方可造影。一般需要进行双侧的支气管动脉造影，确认出血或病变血管，有时需要超选择性造影才能明确病变部位，防止支气管动脉与脊髓动脉相通，以免误栓导致截瘫。病变部位明确后注入栓塞剂，根据血管管径、病变的不同，选择相应的栓塞材料，如明胶海绵或弹簧圈。栓塞后3~5分钟进行造影，核实栓塞情况，若栓塞不满意，则加大栓塞剂再进行栓塞。当造影见血管断流时，显示栓塞成功。