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第一节 慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体或颗粒的异常慢性炎症反应有关。
病历摘要：
患者男，65岁。因咳嗽、咳痰15年，加重伴发热1周入院。患者于15年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状，不伴发热，胸痛、咯血等。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显气促，喘憋。肺功能检查：FEV 1/FVC为50%；FEV 1占预计值40%。诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟20年，每日10支。无毒物、粉尘接触史。无特殊家族史。查体：T 38℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未触及。双下肢轻度可凹性水肿。
【问题1】该患者的初步诊断是什么？诊断依据？
根据患者的主诉、症状及病史诊断为慢性阻塞性肺疾病合并肺感染。
诊断依据：
（1）老年男性，慢性病程，间断发作。既往吸烟20年，10支/日。
（2）慢性咳嗽、咳痰十余年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。
（3）查体：T 38℃，P 100次/分，R 25次/分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。
（4）COPD病史7年。
知识点
慢阻肺诊断标准
肺功能的测定是诊断慢阻肺的一个金标准，是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后一秒钟通气率（FEV 1）/用力肺活量（FVC）<70%为确定存在持续气流受限的界限。
思路：慢阻肺的早期诊断很关键，这一时期是疾病进展最快的时期，也是治疗效果最好的时期，这个时期的治疗，可达到事半功倍的效果。如到晚期，肺组织损伤成为不可逆性的，不仅治疗难度大，花费高，而且效果不好。
【问题2】患者入院后为了治疗应进一步做哪些检查，有何意义？
应进一步检查
（1）肺功能：尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。
（2）胸部X线：发病早期可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现；对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。
（3）胸部CT：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。
（4）血气分析：可帮助诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭类型。
（5）痰涂片、痰培养：痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌等病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查，血培养可有阳性发现；病原培养阳性进行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物；查找痰液肿瘤细胞有助于与肺癌鉴别。
知识点
痰液标本留取注意事项
1.一般留取清晨第一口痰。
2.患者晨起用清水漱口后，用力将气管内深部的痰液咳出。
3.用于细菌培养的痰标本，应使用检验科提供的无菌痰杯。注意在留痰之前不要打开，标本留取后立即将容器盖好并及时送检。
（6）血常规：低氧血症时血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容可增高。合并细菌感染时外周血白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。
该患者肺功能检查结果：FVC（占预测值%）48.5，FEV 1（占预测值%）36.0，FEV 1/FVC（%）65，表明患者处于急性加重期。
该患者血常规结果显示WBC 10×10 9/L（↑），中性粒细胞（N）85%（↑），Plt 180×10 9/L，Hb 180g/L（↑），RBC 6.5×10 12/L（↑），HCT 52%（↑）。
由于患者存在低氧血症出现红细胞、血红蛋白、血细胞比容增加。肺部存在细菌感染，血常规白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。
【问题3】该疾病应与哪些疾病鉴别？
鉴别诊断：
（1）支气管哮喘。
（2）其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病，如支气管扩张、肺癌等。
（3）其他引起劳力性气促的疾病，如冠心病。
（4）其他原因所致的呼吸气腔扩大，如肺气肿。
知识点
功能性呼吸困难分级
采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表评价
0：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）。
1：快走或上缓坡时有气短。
2：由于呼吸困难，比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上走时需要停下来呼吸。
3：在平地上步行100m或数分钟需要停下来呼吸。
4：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。
知识点
COPD临床严重度分级
根据FEV 1/FVC、FEV 1% 预计值和临床表现，可对COPD的严重程度作出临床严重度分级
思路：《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）认为FEV 1并不能反映COPD复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率很有用，强调了体质指数（BMI）和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均评价这两项指标。
患者血气分析：PaO 2 50mmHg，PaCO 2 65mmHg，pH 7.3。
【问题4】该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？为何出现这些变化？
患者PaCO 2↑，PaO 2↓，血液pH↓，存在呼吸性酸中毒。
由于阻塞性通气障碍以及气血屏障破坏使气体交换面积减少，进而影响肺换气，导致肺泡PaO 2降低，PaCO 2升高。PaCO 2和H +浓度升高，O 2不易与Hb结合，且气流受限使O 2吸入减少，CO 2排出减少，所以血液中PaO 2降低，PaCO 2升高，患者出现低氧血症和高碳酸血症，发生呼吸性酸中毒。
知识点
血气分析
血气分析（analysis of blood gas）与酸碱指标测定是临床急救和监护患者的一组重要生化指标，尤其对呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱患者的诊断和治疗起着关键作用，利用血气分析仪可测定血液氧分压（PO 2）、二氧化碳分压（PCO 2）和pH三个主要项目，并由这三个指标计算出其他酸碱平衡相关的诊断指标，从而对患者体内酸碱平衡、气体交换及氧合作用作出全面的判断和认识。
患者痰培养结果为革兰阳性球菌感染，进一步做药物敏感试验。
知识点
引起肺感染的常见病原体特点及实验室诊断
【问题5】如何通过细菌培养结果及药敏结果选择合理的治疗方案？
细菌培养及药敏结果如表6-1-1。
表6-1-1 细菌培养及药敏结果
给予患者持续低流量吸氧、休息、抗感染治疗（药敏结果显示该患者应用糖肽类抗生素敏感，选择使用万古霉素静脉注射1g/250ml盐水，一日两次）、化痰、平喘（支气管舒张剂）、雾化吸入激素治疗1周，患者咳喘症状缓解，复检血常规、血气分析结果显示：
血常规结果：WBC 5.7×10 9/L，N 60%，Plt 180×10 9/L，Hb 120g/L，RBC 5.5×10 12/L，HCT 46%。
血气分析结果：PCO 2 35mmHg，PO 2 75mmHg，pH 7.4。
肺功能检查结果：FVC（占预测值%）102，FEV 1（占预测值%）96，FEV 1/FVC（%）95。
痰培养结果阴性。
经治疗后患者血象改善，PO 2升高，PCO 2下降，FEV 1/FVC达到95%，肺通气功能改善。
思路：90%以上的金黄色葡萄球菌可产生β-内酰胺酶，使青霉素水解失活，表现为耐药。1959年耐酶半合成青霉素甲氧西林应用于临床，有效地控制了耐酶金黄色葡萄球菌感染的流行。但两年后即出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），它不仅对甲氧西林耐药，而且对其他多种抗生素亦耐药。MRSA对所有的β-内酰胺抗生素均耐药，并对氯霉素、林可霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素及喹诺酮亦不敏感。这使MRSA感染临床选择抗生素的范围仅限于唯一敏感的万古霉素，所以不管其严重的毒副作用，万古霉素仍成为治疗MRSA的首选药物而广泛应用于临床。
患者经上述治疗1周后症状明显好转，痰培养结果转为阴性，停用万古霉素及糖皮质激素治疗，仅给予低流量吸氧、化痰、平喘巩固治疗，住院14天后病情稳定出院。
从以上病案我们可以看出，在充分的临床证据的指导下给予合理的治疗，可以使治疗过程相对规范、简单，患者症状也很快得到缓解，住院日数较短，避免了一些不必要的检查和治疗给患者带来生理、心理和经济上的负担。