第8章　间接胆红素升高的诊断思路

胆红素是各种含血红素蛋白中血红素(亚铁原卟啉)在一系列酶作用下的降解产物。正常人每天每公斤体重产生约4mg的胆红素。其中大部分(70%～90%)来自衰老红细胞的血红蛋白,其余来自肌红蛋白、P450细胞色素、过氧化酶。红细胞平均寿命为120天,衰老的红细胞被机体的网状内皮系统破坏,血红素中的卟啉进一步在各种酶的作用下降解生成非水溶性的未结合胆红素(unconjugated bilirubin,UCB),又称为间接胆红素。在循环血液中UCB与白蛋白结合转运,UCB经血液循环至肝,被摄取、结合、转化并排泄到胆汁中。

本章节主要讨论不伴有直接胆红素增高的UCB增高。因此,排除了肝功能不全、胆道排泄异常导致的胆红素增高等因素。血UCB水平取决于胆红素生成率(bilirubin production rate,BPR)和肝脏胆红素的清除(bilirubin clearance,C _BR)速度之间的平衡。即UCB≈BPR/CC _BR。UCB与BPR呈线性正相关,而与C _BR呈曲线负相关。引起UCB升高的病因见表8-1,常见于以下几大类疾病。

溶血性贫血是引起UCB升高的最常见原因。各种类型的溶血性贫血,包括较少见的微血管病性溶血都可导致红细胞破坏过多,当胆红素生成增加超过了肝清除胆红素的代偿能力时即可出现UCB增高。溶血性贫血引起的UCB增高一般不超过4mg/dl(68.4μmol/L),如果超过这个水平需考虑合并其他引起UCB增高的因素。溶血性贫血的诊断分为两个步骤,首先是确定是否存在溶血性贫血,然后才是明确溶血性贫血的病因。溶血的直接证据为红细胞的寿命缩短,但检测方法要求较高,临床上较少使用。是否存在溶血性贫血可以通过寻找红细胞破坏过多的证据以及红系代偿增生的证据来判断。红细胞破坏过多的证据包括LDH升高、UCB水平升高、结合珠蛋白水平下降、尿含铁血红素阳性、血红蛋白尿等;红系代偿增生的证据包括网织红细胞计数升高以及骨髓红系增生活跃及比例增高。结合上述结果,一般能判断是否合并溶血性贫血。

如巨幼细胞贫血、环形铁粒幼细胞贫血、铅中毒、MDS、MPN等,这些疾病引起UCB升高的具体原因不甚清楚。其中巨幼细胞贫血为大细胞性贫血,LDH增高和UCB增高推测可能是由于MCV超过一定的临界值后红细胞通过直径较小的脾窦时发生红细胞破坏,产生与溶血性贫血相似的机制导致UCB升高。

腹膜后血肿、出血破入浆膜腔后重吸收过程中,红细胞破坏产物包括胆红素生成增加并重吸收至血液循环中可导致UCB增高,需出血量较大可引起UCB增高。血友病或各种获得性凝血因子缺乏症患者凝血因子严重缺乏、凝血时间显著延长,当出现局部腰腹部皮肤大片瘀斑或者出现腹胀、腰背痛、腹股沟区疼痛、大腿疼痛及活动受限等症状,需注意并发腹膜后血肿的可能,进一步影像学检查有助于明确诊断。因此,当出现UCB增高、血红蛋白迅速降低但不符合溶血性贫血的诊断时,需警惕隐匿部位出现血肿的可能。

肝细胞对UCB的摄取主要通过特定的转运系统,极少量胆红素可通过弥散进入肝细胞,部分药物如抗结核药物利福平可影响肝转运系统干扰肝细胞对UCB的摄取,导致UCB轻度升高,患者少有黄疸的症状,多数在肝功能检查时发现。

UCB通过二磷酸尿苷(UDP)-葡萄糖醛酸转移酶(UGT1A1)与葡萄糖醛酸结合,形成胆红素葡萄糖醛酸酯,即直接胆红素。UGT1A1由 UGT1基因组编码, UGT1基因突变使UDPGT活性下降,导致UCB转化成直接胆红素减少,从而引起UCB升高,称之为遗传性高间接胆红素血症,为常染色体隐性遗传,为先天性非梗阻性非溶血性黄疸。依据UDPGT活性下降水平,可分为Crigler-Najjar综合征1型(活性0或痕量)、2型(活性1%～10%)以及Gilbert综合征(活性10%～30%)。

Crigler-Najjar综合征发生于新生儿和婴幼儿,1型罕见,为纯合子突变,父母多为近亲婚配,患儿出生后1～4天即有显著黄疸,胆红素90%为UCB,血UCB可高达18～45mg/dl(通常>20mg/dl),出现核黄疸,对苯巴比妥治疗完全无反应,预后差;2型少见,为杂合子突变,病情相对较轻,血UCB水平波动于6～25mg/dl(通常<20mg/dl),胆红素脑病少见,苯巴比妥治疗可使UCB水平下降,但减低不超过75%。

Gilbert综合征多见于青少年,男性多见,常有家族史,是最常见的遗传性高胆红素血症,发病率7%左右。患者间歇性血UCB轻度增高,一般很少>4mg/dl,诱发或加重的因素包括禁食、脱水、过度运动、月经等,口服苯巴比妥诱导UDPGT活性可使黄疸完全消退。

张某,男,24岁,主因“体检发现胆红素升高6个月余”于2015年3月26日入院。患者2014年9月25日体检时肝功能提示胆红素轻度升高(TBIL 37.8μmol/L,IBIL 30.5μmol/L,DBIL 7.3μmol/L),血常规、转氨酶正常,无肝区不适、腹痛、腹胀、厌油、乏力,无头晕、面色苍白、浓茶样尿或酱油样尿。就诊于当地医院,实验室检查提示外周血涂片见6%球形红细胞和1%破碎红细胞,红细胞渗透脆性试验、Coombs试验、PNH组合、肝炎病毒标志物及风湿免疫相关检查均未见异常,疑诊“遗传性球形红细胞增多症”,间断予以护肝、退黄治疗,期间多次复查总胆红素波动于39.8～49.8μmol/L,以间接胆红素升高为主。于2015年3月19日就诊于我院门诊,血涂片检查见4%球形红细胞,红细胞渗透脆性试验开始溶血4.6g/L、完全溶血3.6g/L,腹部B超多发胆囊息肉,现为进一步诊治入住我科。自起病以来,患者精神、睡眠良好,胃纳正常,大便正常,无白陶土样大便,小便正常,无酱油样尿,体重无明显变化。

既往史:否认新生儿期严重黄疸,否认肝炎等传染病史。

家族史:否认家族中有类似病史者,2015年3月31日患者父母及哥哥于我院门诊就诊,外周血涂片其哥哥见8%球形红细胞,父母成熟红细胞形态大致正常。

体格检查:T 36.5℃,P 80 次/分,R 20次/分,BP 126/78mmHg。无贫血貌,全身皮肤无皮疹、黄染及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。神经系统生理反射正常,病理反射阴性。

血生化及血常规结果见表8-2。

尿常规、大便常规未见异常,肾功能正常。

贫血组合Ⅲ:未见异常。

溶血相关检查:直接Coombs试验阴性,G-6-PD活性2414U/L,PNH组合未见异常,地中海贫血基因突变检测阴性,红细胞渗透脆性试验开始溶血4.6g/L,完全溶血3.6g/L。

外周血涂片异常红/白细胞形态检查:成熟红细胞形态大致正常,Ⅰ型异型淋巴细胞2%。

乙肝两对半、肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均阴性。

风湿组合Ⅰ+Ⅱ、SLE 5项、体液免疫7项、ANCA组合、抗磷脂综合征组合均未见异常。

消化系统肿瘤组合:SCC 3.00μg/L,余未见异常;肺肿瘤组合、前列腺癌组合未见异常。

骨髓涂片:骨髓增生活跃,粒红比为1.25∶1;粒系40%,形态大致正常;红系32%,形态正常;全片见巨核细胞21个,血小板小簇分布;未见寄生虫及转移癌细胞。外周血涂片:白细胞数在正常范围,分类以中性分叶核粒细胞为主;成熟红细胞形态大致正常;偶可见球形红细胞;血小板小簇分布。铁染色:外铁(++),未见环形铁粒幼细胞。

腹部彩超:肝大小、形态正常,表面光滑,实质回声均匀,未见占位性病变;门静脉血流通畅,入肝;胆囊大小、形态正常,壁厚0.3cm,囊内病变位于体部,节点状,多个,0.2～1.1cm;考虑胆囊息肉,多发性,余未见异常。

间接胆红素升高查因:Gilbert综合征?

该患者为年轻男性,一般状况良好,平素体健,体检发现间接胆红素轻度增高,查体巩膜轻度黄染,无肝脾大。血常规、骨髓涂片均无异常,常见溶血性贫血病因方面检查均未见异常;总胆红素轻度升高,以间接胆红素升高为主,转氨酶及LDH等正常,肝炎病毒标志物均阴性;腹部B超示多发性胆囊息肉,余未见异常。

患者的诊断与鉴别诊断从间接胆红素升高为切入点进行讨论,具体分析如下。

溶血由于红细胞破坏增多可引起间接胆红素升高,但患者血常规正常,无红细胞破坏的其他证据如LDH增高、血红蛋白尿等,网织红细胞比例正常及骨髓象正常,无红系代偿增生的表现。常见溶血性贫血病因方面检查如直接Coombs试验、PNH组合、G-6-PD活性、红细胞渗透脆性试验、地中海贫血基因检测均未见异常,故基本可排除溶血导致的间接胆红素增高。

患者血常规完全正常,无贫血,LDH不高,骨髓穿刺提示红系形态正常,未见环形铁粒幼细胞增多,未见红系巨幼样变,未见其他病态造血形态学改变,不伴有原始细胞增高,叶酸、维生素B ₁₂水平正常。因此基本可排除由于巨幼细胞贫血导致的间接胆红素增高。

常见的大出血并不会导致间接胆红素升高,但如果出血破入第三体腔或发生在软组织形成血肿,血肿重吸收时大量的红细胞破坏产物被吸收入血液循环,也可导致间接胆红素升高。患者多次血常规均未见血红蛋白下降,无引起出血的基础疾病,无腹胀、腰背痛、气促等症状,腹部B超也未见明显的血肿。基本可排除血肿吸收导致的间接胆红素增高。

多种药物包括利福平、黄绵马酸、新生霉素等均可导致肝细胞对间接胆红素的摄取减少。该患者无上述药物的服药史,可排除该因素导致的间接胆红素增高。

Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征均是由于编码葡萄糖醛酸转移酶的 UGT1A1基因发生突变,UDPGT的活性降低,间接胆红素转化为直接胆红素受阻而导致间接胆红素升高。患者为青少年发病,可排除Crigler-Najjar综合征1型的可能。Gilbert综合征的诊断是排除性诊断。该患者肝功能检查提示单纯的间接胆红素增高而肝酶学检查正常,腹部B超等检查排除肝胆疾病。患者血常规正常,无网织红细胞计数增高,LDH正常可排除溶血性贫血。其他可以导致血间接胆红素升高的原因,包括血肿、横纹肌溶解、药物影响等也可被排除。还需要进一步排除Crigler-Najjar综合征2型。可以通过禁食试验或苯巴比妥药物试验进行鉴别。

苯巴比妥有诱导二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶活性的作用,能使更多的游离胆红素转化为结合胆红素,从毛细胆管分泌出去。予患者口服苯巴比妥(60mg tid)1周后,复查间接胆红素若下降至完全正常,即苯巴比妥有效。考虑该患者为Gilbert综合征可能。确诊Gilbert综合征需进行 UGT1基因测序,该患者因经济问题拒绝行相关基因测序检查。因此,该患者诊断为Gilbert综合征可能性大。

先天性高间接胆红素血症(Gilbert综合征可能性大)

告知患者该疾病为良性,不影响正常的生活。无需特殊饮食禁忌,但应避免禁食、脱水、过度运动等加重间接胆红素增高的因素。

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